[스크랩] 여성성병(STD)

여성 성병(STD)

 

미국민의 거의 1/4로 평가되고 있는 6,500만명이 성병(STD, sexually transmitted disease)과 관련되어 있는 것으로 나타나고 있다. 약 1,550만명이 매년 하나 또는 그 이상의 STD에 감염되며 그들중의 약 반이 치료되지 않는 감염 상태로 평생 지내는 것으로 나타나고 있다. 성병에 사용되는 약물은 세균, 바이러스, 기생충, 곰팡이를 치료한다. 미국에서 STD에 감염되는 가장 큰 위험인자는 sex partners 수이다. 20개 이상의 질환들이 성관계를 통하여 전염된다. STD와 그 합병증의 직간접적인 비용은 미국에서 해마다 160억 5천만 달러 이상으로 평가되고 있다.

 

여성은 남자보다 더 흔하고 심각한 합병증을 겪는다. 엄마와 유아 모두에게 미치는 심각한 결과는 잘 보고되어 있으며, 이는 지속적인 복통, 불임, 자궁경부암, 조산, 유아에게 눈, 신경질환과 함께 사망을 초래한다.

 

STD가 광범위하게 퍼져 있다는 사실에도 불구하고, STD는 때때로 치명적인 결과를 나타내며 해마다 치료 비용으로 수십억 달러의 추가 비용이 발생한다. 많은 사람들은 STD의 위험과 합병증을 잘 인식하지 못한다. 오늘날 미국에서 STD는 가장 인식하지 못하고 이해되지 않고 있는 질환의 하나로 남아있다. 미국에서 흔한 STD의 하나인 HIV 질환(AIDS)은 포함하지 않고 따로 관리되고 있으며, STD 질환으로 human papillomavirus(550만명, HPV), trichomoniasis(500만명), chlamydia(300만명), 성기 헤르페스(genital herpes, 100만명), 임질(65만명), B형 간염(12만명), 매독(7만명)등이 있다. B형 간염은 엄밀히 말하면 성병으로 분류되지는 않는다. 새로운 STD의 약 70%는 HPV와 trichomoniasis에 의해 유발된다.

 

Human Papillomavirus(HPV)

HPV는 미국에서 가장 흔한 STD의 하나이며 일부 사람에게 성기 우췌(일종의 사마귀, genital warts, 피부유두가 비대하여 융기한것)를 유발할수 있다. 흔히 무증상이다. 빠르게 HPV 감염이 증가함으로서 이에 대한 관심이 증가하고 있다. 최근 연구에서는 30여종 HPV중 일부가 자궁 경부암을 유발하는 것으로 나타났다. 미국에서 550만명의 새로운 HPV 케이스가 매년 진단되어 지는 것으로 평가되며, 성적으로 왕성한 남여의 약 75%가 그들의 삶동안 어느 시기에 genital HPV에 감염된다고 보고되고 있다. HPV 감염의 가장 높은 수치는 젊은 여성 특히 미국대학 여성이며 매년 14%가 감염되어진다.

 

전염: 후천성 HPV 가능성을 증가하는 인자들로는 임신과 경구피임제 사용이다. 섹스 파트너 수가 감염되어 질수 있는 사람을 결정하는데 가장 큰 역할을 한다. 대부분의 다른 STD와는 달리, 몸의 체액 예를들어 정액 또는 질 분비액을 통하여 전염되어진다. HPV는 질, 항문등의 직접적인 피부 접촉에 의해 대부분 흔하게 전염되며, 드물게 감염된 병변을 갖은 사람과 oral sex를 통해 감염된다. HPV를 방지하는 좋은 방법으로 콘돔을 사용하는 것이다. HPV는 전염성이 매우 크며, 수주에서 수개월동안 아급성으로 남아 있어 전염하는데 기여하고 있다.

 

진단: HPV는 condylomata acuminata로서 알려진 우췌(warts)로 명백하게 나타나며 성기, 항문주위, 자궁 경부에서 발견되어진다. 이러한 우췌는 보통 무통이며 부드럽고, 축축하며 분홍 또는 적색으로 편평, 하나 또는 다발성, 작거나 큰 정도의 여러 부푼 형태를 나타낸다. 때때로 우췌 덩어리는 양배추 모양으로 덩어리져 있다. 이러한 우췌는 육안 검사에 의해 쉽게 진단되어 지지만, 일부 HPV는 육안으로도 발견되어지지 않는다. 필요에 따라 일상적인 Pap(Papanicolaou) smear가 시행되며, 이는 자궁 경부 세포 변화를 확인하기 위하여 사용하는 검사 방법이다. 결정적인 HPV 진단은 매우 민감한 PCR(polymerase chain reaction)로 HPV-DNA 검사에 의하여 행하여진다. 그러나 감염이 자궁 경부암이나 암 이전의 상태로 진행할수 있다는 것을 확인할 결정적인 시험법은 없다. 자궁경부안에서 발견되는 HPV와는 달리, 외부 생식기 우체를 유발하는 HPV 균주는 암과 관련되어 있지는 않다.

 

대부분 HPV 감염은 일시적으로 나타나며 사람의 면역계에 의해 아마도 명백해진다. 그러나 HPV는 자궁경부암에 있어 강한 위험인자이다. 실제적으로 지금 모든 자궁경부암들의 연구들은 HPV-DNA를 검사하는 것이다. 미국에서, 약 13,000명의 여성들이 2001년도에 자궁경부암으로 진단되어 졌으며 그로 인해 4,000명 이상이 사망하였다. 자궁경부암으로 진행은 보통 10대나 20대 초 동안에 HPV의 첫 감염으로 부터 20년 이상이 걸릴수 있다. 자궁경부이외에, HPV는 또한 항문, 질등과도 관련되어 있다.

 

HPV와 Pap Smear: 다른 바이러스와 같이, HPV를 위한 치료 방법은 없다. 따라서 검사와 예방은 HPV 발생과 그로 인한 합병 사망률을 감소하는데 결정적이다. HPV의 일부 균주에 감염되었을 경우, 자궁 경부 조직은 악성으로 진행한다. Pap smear 검사시 자궁 경부가 비정상적인 세포 변화로 나타나고, 자궁 경부가 PCR에 의해 HPV로 진단된다면, 암 이전의 조직은 냉동절제술(cryotherapy), 레이저(lazer vaporization), 암으로의 변형을 막기위하여 절제술(excision)등으로 치료될수 있다. 일상적인 Pap smear 시험은 자궁 경부암의 90%만을 검출하지만, 50% 이상까지 암발생을 감소할수 있다. 왜냐하면 자궁 경부에서 비정상 세포를 검사하기 위하여 일상적으로 사용되기 때문이다. 이러한 이유때문에, 미국에서 18세 이상의 성적 활동이 활발한 여성은 매년 Pap smear 시험을 하여야만 한다. 예방 방법은 베우자이외의 성 관계 자제이다. 콘돔을 사용하나 크게 도움이 되지 않는다.

 

        Table 1. Human Papillomvirus에 의해 유발된 외부 생식기 우췌 치료

치료	치료 요법
podofilox*, 0.5% 용액 또는 겔	3일동안 하루 2회, 4일간 치료 없음, 필요시 4회까지 반복
imiquimod*, 5% 크림	일주일에 3회, 16주 동안
액체질소를 이용한 한랭요법(cryotherapy)	1-2주 마다 반복 치료
podophyllin resin*, benzoin 혼합 tincture에 10-25%	1-4시간 동안 0.5ml 이하 바르고 나서 완전히 씻어낸다. 필요시 매주 반복
trichloroacetic acid 또는 bichloroacetic acid, 80-90%	소량을 바른다. 필요시 매주 반복, 과량을 사용한다면 sodium bicarbonate를 사용
수술로 제거

* 임신시 안정성이 확립되어 있지 않다.

 

치료: 치료에는 여러 가지 선택이 있다. 외부 성기 우췌는 냉동 절제, 수술, podofilox 용액/겔 또는 imiquimod 크림의 국소치료로 제거될수 있다. 두 약물은 효과적이며 사용하기 쉽다. Podofilox(0.5% 용액 또는 겔)는 우췌 조직을 파괴하는 반면에, imiquimod(5% 크림)는 HPV와 싸우는 환자 면역계를 증가시킨다. 임신 동안에 podofilox와 imiquimod의 안정성은 아직 확립되어 있지 않다. 자궁 경부와 질내 우췌는 항신생물제제(antineoplastic agents, 항암제) 예를들어 thiotepa와 fluorouracil로 치료될수 있다. 성기 우췌는 제거 될 수 있지만, 치료 실패와 재발은 매우 흔하며 추가적인 치료가 필요할수 있다.

 

Trichomoniasis(트리코모나스 질염)

trichomoniasis는 원충(protozoa)인 trichomonas vaginalis에 의해 유발되는 감염이다. 전염은 성 접촉에 의해 대부분 흔하게 발생하지만 때때로 오염된 부위 예를들어 젖은 타월과 화장실 변기의 직접적인 노출로 부터 일어날 수 있다. 배양기간은 3-28일로 나타난다. 원충은 입이나 직장에서는 생존할수 없기 때문에, 전염은 성관계나 앞서 언급한 오염된 부위를 통하여 발생한다. 미국에서 가장 높게 발생하는 여성 연령은 16-35세이다. 매년 trichomoniasis로 새로이 약 500만건이 진단되고 있으며, 미국에서 2번째로 흔한 STD이다.

 

트리코모나스균은 질내의 편평 상피세포(squamous epithelial cells)에 부착한다. Skene glands, Bartholin glands, 요도에도 또한 편평 상피세포로 구성되어 있으므로 이 부위에도 또한 감염될수 있다. 자궁 경부는 다른 세포 형태로 구성되어 있기 때문에, 표면이 비정상적인 형태로 발전할수 있으며, 보통 감염에 면역을 나타낸다. 원충의 질내 부착은 염증 반응 결과로 많은 백혈구 세포로 구성된 분비물 유리를 나타낸다.

 

증상: 많은 여성이 무증상이지만, 대부분 여성은 감염 28일 안에 증상으로 나타난다. 감염된 여성의 약 50-75%는 황색-푸른색의 거품이 있으며, 닭냄새 같은 질분비물을 나타낸다. 일부 여성에서, 분비물은 회색을 띠기도 하며 약간의 냄새만을 나타낸다. 감염된 여성은 외음부와 질내 가려움을 경험하며, 적색의 부종과 배뇨시 통증, 성관계시 불편함을 나타낸다. 자궁경부에 strawberry spots(딸기모양 미란)와 같은 미란이 여성 환자의 90%까지 보일수 있다. 많은 여성들은 생리중이나 후에 증가된 증상을 경험한다. 왜냐하면 질내 pH 변화로 인하여 트리코모나스균이 증가하기 때문이다.

 

진단: 진단은 실험실 데이터를 필요로 한다. 일상적인 Pap smear 시험은 트리코모나스균을 검사할수 있다. 그러나 이는 높은 감도(sensitivity)를 제공하지 않으며, 가짜-양성 결과(false-positive results)를 흔히 나타낸다. 결정적인 진단은 분비물의 현미경 검사를 기초로 한다. 초기 진단은 합병증을 예방할수 있지만, 질내 홍반과 표면 병변은 2차 감염 가능성을 만들 수 있다. 자궁 경부 미란은 골반 염증성 질환(PID, pelvic inflammatory disease)과는 관련되어 있지 않지만 감염 세포의 악성 변형을 이끌수 있다. 또한 트리코모나스 질염은 HIV 감염 위험을 증가하는 것으로 보인다.

 

트리코모나스 질염에 감염된 임신 여성은 조산이나 저체중아를 출산할 가능성이 증가한다. 신생아에 대한 감염 위험은 낮지만, 감염된 산도를 통하여 출산시 신생아에게 감염될수 있다.

 

치료: 트리코모나스 초기 발견과 치료는 임신 여성 뿐만 아니라 감염된 여성에게도 중요하다. 트리코모나스 감염을 치료하기 위한 유일한 항미생물 약물은 metronidazole로서 보통 1회 2g 경구 투여한다. 또는 500mg 하루 2회 7일 동안 투여할수 있다. 균을 완전히 죽이기 위하여, 배우자도 또한 치료하여야만 한다. 배우자와 동시에 치료하는 경우, 치료율은 95% 이상으로 보고되고 있다. 그러나 배우자 치료가 없는 경우, 치료율은 단지 80-90%이다. 환자는 초기 치료에는 보통 반응하지 않으며, 2차 치료시 3-14일 동안 높은 용량 2-7.5g/일을 복용시 반응한다. 2-3g 경구 metronidazole과 500mg 질정을 7-14일 동안 사용시 또한 좋은 반응을 보여준다. 치료에 반복적으로 반응하지 않는 환자는 매일 2g 3-5일동안 투여할수 있다.

 

Clotrimazole 질정(취침시 100mg 1-2주 동안)이 증상을 완화하기 위하여 사용되어지며 임신 여성에서 50% 또는 그 이상의 치료율을 나타낸다. 1회 2g metronidazole은 임신 2기나 3기 동안에 투여될수 있다. 이 치료 요법과 관련하여 태아 독성이나 사망을 명백히 증가한다고 보고된 예는 없다. 그러나 데이터에는 한계가 있다. 감염된 신생아는 5-8일 동안 metronidazole 10-30mg/kg/일로 치료한다.

 

미국 case study

21세 미혼 여성이며 미국 대학생으로 보호되지 않은 성관계를 하며, 효모 감염(yeast infection, 곰팡이) 치료에 관하여 약국에 문의를 하고자 들어왔다. 

증상: 가벼운 가려움과 농후한 질 분비물, 핍뇨, 골반통, 증상이 2일간 나타남

현재 처방과 OTC 약물: ibuprofen, 피임을 위한 estrogen-progestin 1일 1회 복용, 알러지를 위한 loratidine 10mg 하루 1회

 

토론

STD와 candida 감염 사이의 차이: 약사는 자가 치료가 적절한지 또는 의사와 상담을 권해야 하는지에 관한 질문을 해야 한다.

* 환자가 갖고 있는 징후와 증상은 무엇이며, 얼마나 오랫동안 나타나고 있는가?

* 전에 곰팡이 감염이 있었는지?

* 남녀 상호간에 성 파트너가 여러명인지?

* 환자나 그 파트너가 전에 STD로 진단된 적이 있는지?

 

징후와 증상 평가

이 환자의 징후와 증상은 임질에 감염된것으로 시사된다. 동시 감염율이 매우 높기 때문에 또한 Chlamydia trachomatis에 감염된 것으로 평가된다.

 

* 그녀는 임질과 클라미디어의 위험인자를 갖고 있다. 18-21세 사이 여성, 결혼하지 않은     대학생, 경구피임제 사용, 최근에 보호되지 않은 성관계를 하였기 때문이다.

* 임질과 클라미디어는 여성에게 흔히 무증상이지만, 다음 징후와 증상이 일어난다. 핍뇨,      빈뇨, 골반통, 성교통

* 곰팡이 감염은 배제될수 있다. 왜냐하면 강한 질내 가려움과 치즈같은 분비물이 나타나지     않았기 때문이다. 또한 요로증상 예를들어 핍뇨와 빈뇨는 candida 감염에 의해서는 보통 나타나지 않는다.

 

치료 계획

이 환자는 상담을 위하여 의사를 만나야 하며, 임질과 클라미디어를 치료하기 위하여 대부분 항생제 치료를 한다. 임질은 흔히 3세대 cephalosporin이나 fluoroquinolone을 1회 투약하여 치료한다. 클라미디어는 azithromycin 1회 용법으로 치료한다.

 

Chlamydia

Chlamydia는 세균인 Chlamydia trachomatis 감염에 의해 유발된 STD이다. 이 질환은 미국에서 가장 흔하게 보고되고 있는 감염 질환이다. 매년 300만명의 여성들이 chlamydia에 감염되는 것으로 평가되며, 증가되는 검사 때문에 이전 년도 보다도 감소하고 있다. Chlamydia 우월성은 미국 남부 주에서 가장 높았으며, 이유는 검사와 치료 접근이 결여되어 있기 때문인 것으로 보인다. 가장 높은 감염율은 성적으로 왕성한 여성이다. 10명중 1명이 감염된다. 클라미디어 동시 감염은 임질 환자의 약 60%이다. 따라서 임질로 진단된 모든 사람은 클라미디어가 함께 감염된 것으로 추정하고 있다. Chlamydia는 질, 항문, 입, 정액등의 체액을 통하여 전염된다. 또한 출산시 산도에 의하여 엄마로부터 신생아로 전염될수 있다.

 

증상: 클라미디어에 감염된 대부분 여성들은 무증상이다. 증상이 일어나는 경우, 보통 노출후 1-3주 안에 나타난다. 가장 흔한 증상은 농후한 질 분비물을 포함한 자궁내 경관염(endocervicitis)이다. 다른 증상으로 통증이 있는 배뇨와 빈뇨가 있다. 만약 치료되지 않는다면, 클라미디어는 나팔관(수란관)을 감염시킬수 있으며 골반 염증 질환(PID)을 유발한다. 이는 만성 골반통, 불임, 자궁외 임신을 유발한다.

 

진단: 클라미디어의 결정적 진단은 다양한 실험실 테스트를 통하여 행하여 진다. 세포 배양은 모든 다른 진단 시험이 측정되어 지는것에 대한 표준 시험이다. 그러나 결과를 이용하기 전에 시간과 가격 때문에 흔히 사용하지는 않는다. 가장 흔하게 사용되는 시험은 빠른 DNA hybridization 조사로 가장 민감하고, 특이하며, 가격이 효과적이기 때문에 이용한다. 같은 환자 샘플에서 임질도 검사될수 있다.

 

치료: 감염된 여성과 배우자는 항생제 치료를 한다. 권고 용량은 azithromycin 경구 1g 1회 또는 doxycycline 100mg 하루 2회 일주일 동안 투약한다. 임상 시험에서 합병이 없는 경우 90% 이상의 치료율을 보여준다. 치료는 임신과 관련한 합병증과 신생아로의 전염 위험을 유의성 있게 감소할수 있다. 임신부를 위한 권고 치료는 erythromycin 500mg 경구 하루 4회 또는 amoxicillin 500mg 경구 하루 3회로 한다. Erythromycin과 amoxicillin의 대체약물로 azithromycin 경구 1회 1g을 투여할수 있다. Doxycline은 임신부에게는 금기이다.

 

Genital Herpes(성기 헤르페스)

HSV(herpes simplex virus, 단순 포진 바이러스)에 의해 유발된 genital herpes는 가장 흔한 STD의 하나이며, 보통 성기 주위에 재발, 통증의 수포를 유발한다. 잠복기와 재발이 장시간에 걸쳐 진행한다. 약 4,500만명이 감염되어 있으며 매년 100만명이 새로이 진단된다. 또한 4명중 1명이 감염된다. HSV는 사춘기나 젊은 성인 특히 Caucasian 10대들에게 대부분 흔히 발생하는 것으로 보고 있다. 비록 성기 헤르페스가 젊은 Caucasians들 사이에 증가하지만, 흑인들 사이에서 더 흔하게 나타난다.

 

Herpes simplex-1(HSV-1)은 구강내 감염(구강내 헤르페스, 열 수포)과 대부분 흔하게 관련되어 있는 반면에 herpes simplex-2(HSV-2)는 성기 병변과 관련되어 있다. 그러나 각 균주는 양 해부학적 부위에서 구별할수 없는 감염을 유발하는 능력을 나타낸다. HSV-2는 감염된 파트너와의 피부-피부 접촉인 성접촉에 의해 전염된다. HSV-1은 경구 HSV-1 감염을 갖는 사람과의 경구-성기 접촉에 의한다. 대부분 증상이 없거나 미미하다. 드물지만, 헤르페스는 출산시에 신생아에게 또한 전염될수 있다. 신생아 헤르페스는 50% 사망률을 나타내며 유의성 있는 이환율을 나타낸다. 따라서 활동성 궤양이 있는 경우 제왕절개술이 시행된다.

 

HSV 증상: 3가지의 구별되는 증상은 HSV 감염과 관련되어 있다. First-episode 1차 감염(primary infection), first-episode 비 1차성 감염(nonprimary infection), 재발 감염(recurrent infection)이다. First-episode 1차 감염은 개인이 HSV 균주 어느 하나에 항체-음성으로 나타난다. 이 감염은 때때로 입원을 필요로 하는 전신적 또는 국소적 증상에 의해 특징화 되어진다. 외부 성기에 다발성, 소량, 통증, 소포성 병변으로 구성된 국소 증상은 여성에게 더 심한 경향을 보인다. 병변은 궤양의 보다 큰 덩어리를 나타낼수 있다. 2-4주후, 궤양은 껍질이 지거나, virus가 척추신경 뿌리(dorsal sacral nerve roots)에 들어가 재활동 할때까지 잠복기 상태로 남아있다. 다른 국소적인 증상은 가려움, 핍뇨, 질 분비물, 사타구니 종을 포함한다. 전신적 증상으로 열, 두통, 권태, 근육통으로 보통 일주일후에 해결된다.

 

First-episode nonprimary 감염은 보통 이전의 경구 HSV-1 감염, 미리 존재하는 항체를 갖는 사람에게서 일어난다. Nonprimary episodes는 흔히 증상이 보다 약하며, 기간과 통증이 보다 짧고, 병변이 보다 적으며 흔히 일주일만 지속된다.

 

Recurrent 감염은 성기 주위에 보다 약한 증상을 나타낸다. 병변은 first-episode primary 또는 nonprimary 감염보다도 빠르게 치료된다. 재발 동안에 전신적 증상은 흔하지는 않다. HSV-2의 재발 episodes는 HSV-1 보다는 더 흔하고 심하다. HSV-2 질환은 HSV-1이 일년에 1회와 비교시 평균 일년에 4회 발생한다. 환자는 병변이 발생하기 전 수시간에서 2일 동안 따끔거림이나 가려움으로 구성된 전구 증상을 경험한다. 재발은 생리, 스트레스, 햇빛, 수술, 외상, 과도한 성접촉등에 의하여 유발될수 있다.

 

성기 헤르페스 합병증은 보통 primary first-episodes 동안에 일어날 수 있다. Virus는 성기 이외 예를들어 손가락이나 눈의 흔한 활동 병변을 접촉함으로서 퍼질수 있다. 이것은 궤양을 접촉하지 않음으로서 방지 될 수 있다. 만약 접촉한다면, 가능한 빨리 손을 씻도록 한다. 중추신경계 합병증 예를들어 무방부성 수막염, transverse myelitis, sacral raduculopathy syndrome이 또한 일어날 수 있다.

 

진단: 성기 헤르페스는 만약 전형적인 병변이 존재한다면 육안검사에 의해 진단할수 있다. 그러나 진단 확립은 실험실 시험을 통해서 한다. 조직 배양은 가장 특이하고 이용할수 있는 민감한 방법이다. 그러나 배양은 치료시 궤양과 재발 감염에서 HSV를 검사하는데 비교적 민감하지 않다. 왜냐하면 낮은 바이러스 양 때문이다. 분리된 후, 바이러스는 만약 HSV-1 또는 HSV-2가 존재한다면 진단을 결정하기 위하여 정형화되어야 한다. 왜냐하면 HSV-1 감염이 덜 심하기 때문이다. 만약 절박한 출산과 같이 빠른 검출이 필요하다면, 다른 방법이 이용된다.

 

치료: 경구 항바이러스제가 성기 헤르페스 치료에 사용된다(Table 2). First-episode primary와 nonprimary 감염의 권고된 치료는 acyclovir, famciclovir, valacyclovir가 사용된다. HSV-2에 감염된 대부분의 환자는 recurrent episodes 병변을 갖기 때문에, episodic 또는 suppressive 항바이러스 치료가 추천되며 다른 투여 스케쥴에 따라 같은 약물을 사용한다. Episodic 치료는 병변 발현 후 1일 안이나 전구(prodome)동안에 시작해야만 한다. Suppressive 치료는 1년에 여섯 또는 그 이상 재발을 갖는 환자중에 해당되며, 보통 일년동안 지속된다. 임산부의 항바이러스 치료 안전성은 확립되지 않았다. 따라서 임신 여성은 장점이 위험을 명백하게 월등한 경우에만 치료를 하여야만 한다.

 

  Table 2. 성기 헤르페스의 추천 치료요법

약물	치료 용법
	First-Episode Primary/Nonprimary
acyclovir	400mg 경구 1일 3회 7-10일
acyclovir	200mg 경구 1일 5회 7-10일
famciclovir	250mg 경구 1일 3회 7-10일
valacyclovir	1g 경구 1일 2회 7-10일
	Episode Recurrent
acyclovir	400mg 경구 하루 3회 5일
acyclovir	200mg 경구 하루 5회 5일
acyclovir	800mg 경구 하루 2회 5일
famciclovir	125mg 경구 하루 2회 5일
valacyclovir	500mg 경구 하루 2회 3-5일
valacyclovir	1g 경구 하루 1회 5일
	Suppressive 치료
acyclovir	400mg 경구 하루 2회
famciclovir	250mg 경구 하루 2회
valacyclovir*	500mg 경구 하루 1회
valacyclovir	1g 경구 하루 1회

* 1년에 10회 또는 그 이상 episode를 갖는 환자에서 다른 valacyclovir 투여 요법 보다는 덜 효과적으로 보임

 

임질(Gonorrhea)

임질은 그람 음성 세균인 Neisseria gonorrhoeae 감염에 의하여 유발된다. 인종에 상관없이 15-19세 여성에 대부분 영향을 미친다. 경구, 항문, 질의 성접촉에 의해 전염될수 있다. 그러나 감염의 가장 흔한 부위는 자궁 경부이다. 감염된 남성과 1회 성접촉으로 여성이 감염될 가능성은 60%이며, 감염 위험이 남성보다 2-3배 높다. 미국에서 매년 약 65만건의 새로운 예가 여전히 발생하고 있으며, 보고된 빈도는 다른 산업국가에 비해 보다 높지만, 보고율은 1975년에 인구 1,000명당 5건에서 1993-99년에는 인구 1,000명당 2건 이하로 유의성있게 감소하였다. 이것은 부분이나마 국가적인 임질 조절 프로그램의 성공으로 보고 있다. 보고된 예에서 흑인(1,000명당 8건)이 가장 높은 것으로 나타났으며, 가난이 월등한 지역과 의료 질의 접근이 쉽지 않고 예방 서비스가 열악한 특히 미국 남동부 주에서 많이 발생하였다. 감염의 중요한 위험 인자는 우연한 성접촉, 새로운 성 파트너, 약물 사용과 관련한 성행위등이 있다. 질내 살정제나 콘돔을 사용함으로서 임질 전염을 방지한다.

 

증상: 질점막 표면에 임질균이 접촉되어 세포막내로 들어가며 강한 염증 반응을 일으킨다. 여성에서는 임질이 흔히 무증상이지만 임상적인 징후는 전형적으로 노출 10일 안에 명백해진다. 증상으로 배뇨시 통증, 비정상적인 질 분비물과 출혈이 나타난다. 항문 주위에 가려움을 유발할수 있으며 또한 인후 감염은 인후염과 편도염을 일으킨다. 임질의 중요한 합병증은 골반 염증 질환(PID), 불임, 자궁외 임신등이 있다. Disseminated(파종성, 전염성) 임질은 심각한 상태이며 수막염과 심내막염을 유발할수 있지만 정상 면역체계를 갖는 환자에게는 흔한 것은 아니다. 감염은 태반과 출산시에 엄마로부터 신생아로 전염될수 있다.

 

진단: 임질은 병력, 신체검사에 의해 진단될수 있으며 여러 이용할수 있는 실험실 연구에 의해 결정적으로 확립된다. 표준 금(gold standard) 시험은 미생물을 배양하는것이다. 기술과 가격때문에 진단의 대체 방법이 개발되고 있다. 임질 진단을 위하여 뇨 샘플에서 90% 이상 감도를 갖는 다양한 DNA probes가 자주 이용된다. 이러한 방법은 임질 환자의 60% 까지 확인되고 있는 클라미디어를 포함한 많은 STDs를 동시에 검사하도록 한다. 클라미디어 시험이나 치료는 임질 환자를 치료시 동시에 고려되어야만 한다.

 

치료: 초기에 진단된다면 임질은 치료될수 있으며 심각한 합병증이 예방된다. 흔히 항생제에 내성이 있는 Neisseria 균주가 최근에 확인되었다. 따라서 penicillin과 ampicillin과 같은 이전의 1세대 항생제는 더 이상 추천되지 않는다. 1회 경구 ciprofloxacin과 1회 근육내 ceftriaxone 치료는 환자의 99% 이상에서 자궁 경부, 요도, 직장의 비합병 임질 감염을 제거하는 것으로 나타났다. 1회 용량 경구 cefixime이나 ofloxacine은 비합병 감염시 97-99%를 치료한다(Table 3). Cefixime 치료를 제외하고, 이 치료 요법은 또한 인후 임균 감염을 치료하는데 매우 효과적이다. 임질을 갖고 있는 임신 여성은 cefixime과 ceftriaxone으로 안전하고 효과적으로 치료될수 있다. 그러나 ciprofloxacin과 ofloxacin은 임신에는 금기이다. 지난 60일간의 모든 성 파트너는 또한 치료되어져야 한다. Disseminated 질환은 더적극적인 치료와 입원이 권고된다. 추천되는 초기 용량은 ceftriaxone 1g IM 또는 IV이다.

 

B형 간염

B형 간염은 혈액, 정액, 혈장, 질분비물, 모유, 침, 다른 몸의 체액을 통하여 전염된다. 약 120,000명의 새로운 예가 매년 발생하며 미국에서는 250만명이 만성 보균자이다. Hepatitis B virus(HBV)는 감염과 관련한 HCC(hepatocellular carcinoma, 간암)와 만성 간질환 위험 때문에 여론의 관심사가 되고 있다. 미국에서, HBV와 관련한 간경화 때문에 매년 4,000명이 사망하며, HBV와 관련한 간암 때문에 800명이 사망한다. HBV는 비활동 물체에 1주일까지 생존할수 있으며, HIV보다 100배 더 감염성이 있는 것으로 생각되고 있다. 감염은 15-39세 사이에서 가장 큰 위험을 나타낸다.

 

HBV의 배양기간은 1-6개월이다.  Virus 복사는 간세포 핵에서 일어난다. HBV 항원은 세포질에서 생성되어지며 간세포 표면에서 나타난다. 항원은 급성과 만성 HBV 감염을 갖는 환자와 만성 HBV 보균자의 혈장에서 순환한다. 숙주에 의해 생산된 항체는 결과적인 간 손상에 책임이 있는 것으로 생각되고 있다. 만성 활동성 간염을 갖고 있는 환자에 간세포 손상과 보균자의 HBV 감염 지속은 직접적으로 숙주 면역 반응과 관련되어 있다. 약한 cell-mediated 면역 반응은 이러한 환자에서 발견된다. HBV 보균자는 흔히 없거나 약한 cell-mediated 면역 반응을 갖으며, 미미한 간 손상만을 갖으면서 지속적인 바이러스 복사를 한다.

 

증상: HBV의 임상은 무증상 감염으로부터 전격성 간염(fulminant hepatitis)까지 광범위한 양상을 나타낸다. 임상 증상은 나이에 의존적이며 대부분 감염된 신생아는 무증상이며 성인의 약 1/3은 증상을 나타낸다. 전구단계(prodromal phase)는 보통 배양기간 이후이다. 증상으로 권태, 피로, 허약, 식욕부진, 근육통, 신경통등이 있다. 간 세포 파괴가 증가함에 따라, 황달은 감염된 사람의 1/3까지 발전할수 있다. 만성 HBV 감염은 감염 성인의 약 10%에서 일어나지만 신생아나 5세 이하의 어린이에게 대부분 흔하다. 만성적으로 감염된 성인의 25%는 만성 활동성 간염과 5-10%는 간경화로 발전한다. 만성 HBV와 관련한 증상들은 피로, 권태, 식욕부진, 체중감소, 간비대이다. 간 경화는 문맥성 고혈압, 식도 정맥류, 복수, 간성 뇌질환(hepatic encephalopathy)이 나타날 수 있다.

 

만성 HBV 감염은 간 이외의 합병증 예를들어 신경병변, 사구체 신염, 췌장염, 재생불량성 빈혈, 혈소판 감소증, 레이노드 증후군, 수막염등과 관련되어 있다. HBV의 만성 감염은 감염에 대한 HBV에 의존하는 defective hepatitis delta virus(HDV)의 동시 감염 위험성을 또한 증가시킨다. HDV의 동시 감염은 전격성 간염과 간경화 위험을 증가한다. 만성 HBV의 매우 심각한 합병증은 간세포 선암(hepatocellular carcinoma, HCC)이다. HCC 진행에서 HBV의 정확한 기전은 불명이지만, HBV는 가장 중요한 병인 인자로 알려져 있다.

 

치료: 급성 HBV 감염에 대한 특이한 치료가 없기 때문에 증상관리가 주 초점이 된다. 환자는 건강식을 먹으며, 적당한 휴식을 취하고, 물의 섭취를 유지하며, 알코올을 자제하고, acetaminophen과 일부 약초로 인한 간독성 약물을 복용하지 않도록 하여야 한다.

 

만성 HBV 감염은 평생일수 있으며, 환자는 다른 사람에게 전염 위험을 감소하도록 한다. 절개된 상처는 드레싱하며, 헌혈하지 말아야 하며, 개인적 용품 예를들어 면도기등은 같이 사용해서는 안된다. 미국에서 alpha-2b interferon 사용은 증상을 감소할수 있으며 만성 HBV 감염 진행을 약 40% 감소시킨다. 그러나 사용에 제한이 있으며 소수의 환자만이 호의적으로 반응한다. 보다 적은 수가 반응을 지속하며 매우 적은수가 치료되었다. 환자들은 혈장 aminotransferases가 지속적으로 상승하며, 혈장중에 바이러스와 항체 markers가 검출되었으며, 간 생검에서 만성 간염이 나타났다. Compensated 간질환은 alpha-2b interferon을 매일 5MU 피하주사로 4-6개월 동안 치료한다. 1주일에 10MU 3회 투여는 환자에게 더 잘 적응된다. 항바이러스제인 lamibudine은 HBV 복사를 멈추거나 느리게 할수 있다. Lamivudine 100-300mg/일로  3-12개월 용량은 검출되지 않는 수치인 HBV-DNA를 나타낼수 있다. 그러나 치료는 HBV-DNA가 보통 재출현하는 것으로 완결된다. 치료반응은 간기능 시험, 간 조직 향상, HBV 항원이 검출되지 않는 수치로 정상화 될 수 있다.

 

간 이식은 만성 HBV 감염에는 일상적이지 않다. 간 이식 후보자는 전격성 HBV 감염이 된 사람들이며, 만성 HBV와 바이러스 복사의 markers를 갖지 않는 간경화 환자이다. 또한 HDV에 동시에 감염된 사람들이다. 간 이식을 받은 HBV에 감염된 환자들의 5년간 생존율은 44%만이다.

 

HBV는 STD중에 유일하다. 왜냐하면 백신에 의해 예방될수 있다. 미국에서 Recombivax HB와 Engerix-B는 유아, 어린이와 성인에서 안전한 inactivated virus 백신이다. 치료 요법은 전형적으로 6개월에 걸쳐 3회 투여한다. 면역은 약 8-10년간 지속한다. 추가 접종(booster shots)이 이용된다. 백신 이용에도 불구하고 HBV 감염의 유의성 있는 감소는 없다. 이러한 이유로 해서 백신은 유아, 청소년기와 높은 위험이 있는 성인에게 실행되어야 한다. HBV 감염이 다른 STD를 예방하기 위한 방법으로 예방될수 있다. 백신은 가장 효과적인 예방 방법이다.

 

매독

매독은 세균 스피로헤타 treponema pallidum에 의해 유발된다. 질환은 치료할수 있으며 전신효과에 대한 진행은 예방할수 있다. 그러나 치료되지 않는다면, 심혈관과 신경 합병증, 시력소실, 사망의 결과를 낳는다. 임신 12주 후, 태반으로의 매독균 침입은 흔히 난산 또는 유의성있는 선천성 기형 예를들어 귀머거리, 소두증(머리가 작음, microcephaly), 정신지체를 유발한다.

 

매년 약 7만명의 미국인이 매독으로 발전한다. 1940년대 국가적인 STD 조절 프로그램과 penicillin 소개때문에, 1950년대 매독이 거의 제거되었으나, 7-10년마다 국가적인 병으로 나타났다. 이 STD 보고가 60여년 이상 소개되었기때문에, 현재 100,000명당 3건 보다도 적은 비율로 나타나고 있다.

 

매독의 예는 미국 남부에 집중되고 있다. 특히 흑인에게 영향을 미치며 백인보다 30배 더 흔하게 발생한다.

 

만약 적절하게 치료되지 않는다면, 매독은 특징적 단계에서 진행할수 있다. 환자들은 1차 매독(예, 궤양이나 감염부위의 연성하감(chancre)), 2차 감염(발진, 점막 병변, 비대된 임파절), 3차 감염(심장, 신경, 눈, 청각 합병증)의 징후와 증상을 위한 치료를 찿을수 있다.

 

증상: 전형적으로, 1차 매독은 하감(chancre)이라고 알려진 성기주위의 1회, 무통 궤양에 의해 특징화된다. 병변은 보통 감염 3주안에 나타나며 노출후 10-90일 안에 명백해진다. 외음부와 질내벽이 대부분 흔히 감염되지만, 자궁경부, 항문, 유두가 또한 관련되며, 부분적으로 임파절에 통증을 느낀다. 1차 질환을 갖고 있는 많은 여성들은 병변을 알지 못하기 때문에, 1차 단계는 흔히 검출되지 않는다. 1차 매독과 함께 가장 흔하게 혼동되는 STD는 HSV(herpes simplex virus)이다. 그러나 HSV 병변은 전형적으로 통증이 있으며 수가 더 많다. 만약 치료되지 않는다면, 하감은 보통 6주 안에 해결된다.

 

매독 2기는 치료되지 않은 사람이 노출후 2주-6개월에 나타난다. 2기 질환인 여성은 흔히 손바닥과 발바닥을 포함한 넓은 부위에 발진을 나타낸다. 전신적인 징후는 열, 체중감소를 포함한 식욕부진, 근육과 관절통, 인후염, 비대해진 임파절이다.

 

잠복기 매독(latent syphilis)은 치료되지 않은 상태로 질환 3기에 나타난다. 매독 3기의 존재는 혈액시험에 의해서 오직 진단될수 있다. 노출후 1년까지 나타나는 질환은 초기 잠복 질환으로 고려되며 만약 1년 이상 존재한다면, 후기 잠복 질환으로 고려된다. 육체적인 증상은 재발될수 있으며, 환자들은 잠복기 동안에 잠재적으로 감염될수 있지만, 잠복기는 무증상이며 비감염적인 것으로 고려되고 있다.

 

3기 매독은 질환 4기에서 나타나며 치료되지 않은 사람의 40%까지 진행한다. 이 단계는 초기 감염 수년후 심혈관, 신경, 다른 전신적 합병증을 야기할수 있다. 그러나 효과적인 항생제 치료 시기에서, 3기 매독은 드물다.

 

진단: 표준 시험 방법은 VDRL(Veneral Disease Research Laboratory)과 RPR(rapid plasma reagin) 시험이다. 양쪽 모두는 Treponema 균 항원에 대한 직접적인 항체를 검색한다. 일반적으로 각 시험의 적정 수치는 질환 활동 정도를 반영하며 치료에 대한 환자 반응을 모니터하는데 매우 유용하다. 가장 높은 적정량(titers)은 2기와 잠복기 초기 질환시 동안에 발전한다. 만약 테스트가 양성이라면, 형광 매독 항체 흡수 시험(FTA-ABS, fluorescent treponeal antibody absorption test)은 진단을 확립하기 위하여 항상 행해져야만 한다. 이 테스트는 부식성 미생물에 대한 특이 IgG 항체를 측정한다. 테스트시 다양한 조건(예, 결핵, 만성 간질환, 단핵증, 주사용 마약 사용)에 따라 거짓 양성의 결과를 유발할수 있다. 만약 RPR 테스트가 음성이지만 매독이 강하게 의심된다면, 가령 FTA-ABS와 같은 더 특이하고 비용이 적절한 테스트를 고려해야만 한다.

 

치료: 매독치료는 penicillin이 최초로 사용되었기 때문에 다른 약물로 변경되는 경우가 거의 없다. 현재 CDC 안내는 여전히 1차 선택 약물로 penicillin을 추천하고 있다. 치료전 질환 단계는 결정되어져야만 한다. 왜냐하면 각 단계는 항생제 투여 경로와 치료 기간, 환자의 상태에 따라 영향을 미치기 때문이다.

 

              Table 4. 성인의 매독 치료시 추천되는 약물 용법

약물	약물 용법
	1차, 2차, 초기 잠복 매독
benzathine penicillin G	1회 용량 240만 units IM
	후기 잠복 매독, 기간을 알수 없는 잠복 매독, 신경 매독 없는 3기 매독
benzathine penicillin G	총 720만 units, 매 1주일 간격으로 IM 240만 units 3회 투약
	신경 매독
수용성 crystalline penicillin G	1,800-2,400만 units/일, 4시간마다 IV 300-400만 units 또는 10-14일 동안 continuous infusion

 

 

 

대체 약물 요법이 penicillin에 알러지가 있는 환자를 위하여 사용할수 있지만(예, 단계에 따라 다르지만 doxycycline 100mg 경구 하루 2회 14-28일, 단계에 따라 다르지만 tetracycline 500mg 하루 4회 14-28일, 신경 매독에 ceftriaxone 2g IM 또는 IV 10-14일), 실제적으로 penicillin에 알러지가 없는 많은 환자에게도 사용한다. 비 penicillin 요법을사용하기 전에 환자가 알러지가 있는지 여부를 결정해야만 한다. 임신 여성은 질환 단계에 따라 치료해야 한다. Doxycycline과 tetracycline은 태아의 뼈와 치아 발달에 잠재적인 부작용이 있기 때문에 임산부에게는 금기이다.

 

치료를 완결한 후에, 임상 증상이 해결되어야 한다. 다음 혈액 분석은 최소한 6개월과 12개월에 다시 얻어야만 한다. 증상이 재발되는 환자나 분석 결과가 6개월에 유의성있게 감소하지 않은 환자는 치료를 다시 해야만 한다.

 

이전 3개월 동안에 환자를 성적으로 접촉한 사람은 치료를 하도록 권고 하고 있다. 이전 3개월 이상인 환자와 성접촉을 한 사람은 만약 치료가 필요하다면 질환 결정을 위하여 혈액 검사가 얻어져야만 한다. HIV 감염 위험이 증가하기 때문에, HIV 테스트는 매독이 있는 환자 모두에게 권고되고 있다.

 

STD의 심리적 효과와 약사의 역할

STD에 감염된 여성은 흔히 무증상이거나 남자보다도 덜 명백한 증상을 경험한다. 이런 이유로 해서, 적절한 치료 시기를 찿을수가 없다. 적절한 치료 지연은 전반적으로 나쁜 건강과 함께 더 심각한 합병증 가령 불임, 암, 사망등을 이끌수 있다. 일부 육체적 합병증이 계속되기 때문에, STD에 감염된 많은 여성은 또한 심리적 합병증을 경험한다.

 

STD로 진단된 여성은 파트너에 대한 분노와 배신감을 나타내며 불결함과 더러운 감정을 갖게된다. 또한 진단과 관련한 창피함을 상담받는 경우도 있다.

 

         Table 5. 성적으로 활발한 여성에서 STD를 예방하기 위한 정보

* STD에 관하여 새로운 성 파트너에게 설명할수 없는 증상이나 노출된 적이 있는지 직접    또는 간접 질문을 한다.

* STD의 징후와 증상을 이해하고 인식한다. 발바닥, 발진, 분비물이 있는지 파트너 성기    부위를 관찰한다.

* 만약 파트너가 STD의 징후나 증상이 있다면 성관계를 금지한다.

* 성관계 동안에 콘돔을 정확하게 사용한다.

* Diaphragms은 일부 STD의 전염 위험성을 또한 감소할수 있다.

* 증상이 없더라도 규칙적인 정기검진을 한다.

* 만약 STD에 노출된다면, 밀접하게 의사의 지시를 따른다. 모든 약물 치료를 하며 치료    하는 동안에 성관계를 피한다.

 

 

STD는 쉽게 치료(예, 항생제 1회 치료)될수 있으며 장기간의 심리적 결과를 덜 갖는 것 처럼 보인다. 예를들어 HPV와 같은 STD는 장기간 육체적, 심리적 효과의 높은 우월성을 나타낸다. 미국의 여대생이 후천적 성기 헤르페스에 가장 큰 위험을 나타내며, 또한 자궁 경부 위축과 암 변화로 진행하는 위험을 증가시킨다. 조사에 따르면, HPV는 많은 심리적 효과를 미치는 것으로 86%가 믿고 있다. 심리적인 면이 HPV 관리에 가장 큰 도전이라는 것을 33%가 또한 동의하고 있다. HPV가 있는 많은 여성은 질환 활동 상태동안에 또한 중요한 통증을 경험한다. 만성 통증은 우울을 포함한 많은 심리적 효과를 나타낼수 있다.

 

STD의 육체적 합병증은 많은 심리적 효과를 나타내기 때문에, 초기 검사와 치료가 필요하다. 약사는 STD 예방에 관하여 중요한 정보를 제공할수 있으며(Table 5) 의사에게 환자를 추천할수 있다. STD 치료의 초기 권고는 심각한 합병증을 감소시키며 적절한 치료를 이끌수 있다. 환자의 스트레스 상담은 HPV, 성기 헤르페스 발생과 육체적 통증을 감소할수 있으며 감정적인 효과도 줄일수 있다.

출처 : 약사의 미래를 준비하는 모임

글쓴이 : e-pharm 원글보기

메모 : 여성성병(STD)