[스크랩] Re:아스피린 복용에 관하여(시간나면 보세요^^)

아스피린, 제대로 사용하고 계시는지?

지난 해 10월 영국 약물통제국(MCA)이 아스피린의 라이 증후군 유발 가능성을 우려해 16세 이하 어린이에 대한 아스피린 사용을 금지한 이후 국내에서도 아스피린 사용에 대한 관심이 높아진 상태입니다. 라이 증후군이란 주로 5세 이하 유아에게 나타나는 뇌장애증후군으로 바이러스 침투 후 구토, 어지럼증 등 증상을 보이다가 수일 내에 사망하거나 장애를 유발하는 치명적인 병입니다. MCA는 특히 열이 나는 어린이가 아스피린을 복용하면 라이 증후군이 올 수 있다고 경고했습니다. MCA의 이같은 지침은 어린이 100만명 중 1명 꼴로 걸리는 뇌장애질환인 라이 증후군이 진통제인 아스피린과 연관이 있을 수 있다는 학계의 지적에 따른 것입니다. 열이 나면 어련히 아스피린부터 찾았던 한 시절…. 이제는 아스피린의 효과가 속속히 밝혀지면서 그 기능과 사용법도 달라졌습니다. * 아스피린의 기능 아스피린은 약 100년 전 소염제 및 진통제로 개발되어 사용되어 온 약물이지만 현재는 여러 가지 다른 작용들이 알려지면서 다양한 목적으로도 이용되고 있습니다. 보통 그 중 대표적인 부가 기능은 혈액 응고에 관여하는 혈소판에 대한 억제 기능입니다. 혈소판에 의한 혈액 응고는 출혈이 있을 때 손상된 혈관을 막아 과다한 출혈을 막는 인체의 방어 기전이지만, 경우에 따라서는 혈관을 좁게 하거나 심한 경우에는 혈관을 완전히 막아서 협심증(불안정성) 또는 심근경색(심장마비)을 일으키는 원인이 되기도 합니다. 이 때 아스피린은 이러한 혈소판의 응집을 억제하는 기능이 있어서 동맥경화에 의한 협심증이 진행되는 것이나 심근경색이 발생하는 것을 억제할 수 있습니다. 실제로 아직까지도 심근경색 발생 후의 사망률을 아스피린만큼 줄일 수 있는 약물은 알려진 바가 없으며, 동맥경화에 의해 발생하는 뇌졸중(중풍)의 예방에도 아스피린의 효과는 뚜렷한 것으로 알려져 있습니다. * 아스피린의 올바른 사용 많은 사람들이 건강한 사람도 아스피린을 먹으면 심근경색과 뇌졸중을 막을 수 있는지에 대해 의문을 품곤 합니다. 이에 대해 현재까지의 연구 결과를 이야기한다면, 아스피린은 나이와 무관하게 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연력 등과 같이 소위 동맥경화증을 일으키는 위험 인자를 가진 사람들에게는 뇌졸중과 심근경색의 발생률이나 이로 인한 사망률을 현저하게 감소시킨다는 결론을 낼 수 있습니다. 당뇨병에 있어서도 고혈압, 고지혈증, 흡연, 비만증 등 동맥경화성 혈관 질환의 위험 인자가 함께 있는 경우에는 아스피린이 도움이 될 수 있습니다. 그러나 이에 대해서는 아직까지 논란이 많으며, 아스피린의 부작용에 대한 우려의 목소리도 높습니다. 그러나 모든 약물이란 사용에 따른 효과와 부작용을 비교하여 얻을 수 있는 이득이 많을 때 사용되는 것이므로, 이미 동맥 경화성 질환을 앓고 있는 환자에게는 아스피린만큼 효과적이고 안전한 약물도 없다고 할 수 있습니다. 따라서 위험도가 높은 사람, 즉 고혈압이나 당뇨병 환자, 혈중 콜레스테롤이 높은 사람 등의 경우에는 동맥 경화성 질환의 증후가 없더라도 예방 목적으로 아스피린을 복용하는 것이 바람직할 것입니다. 또한 이때 사용되는 아스피린은 75mg~325mg 정도로 소염 진통을 목적으로 하는 양(500mg에서 1.0g)보다 매우 적습니다. 또한 스페인 비고대학의 허미다 박사 연구진의 발표에 따르면, 자기 전에 아스피린을 복용하면 중등도의 고혈압환자에게 효과적인 혈압 강하효과를 기대 할 수 있는 것으로 나타나 있습니다. 이는 아스피린의 약물 대사와 관련이 있는 것으로 추정할 수 있습니다. 즉, 아스피린은 복용 후 4~6시간에 최고 혈중 농도를 도달하고, 인체의 혈액 응고 작용은 잠에서 깨기 전 수 시간 사이에 가장 높게 나타납니다. 또한 혈관을 수축하여 혈압을 상승시키는 안치 오텐신의 농도도 이른 아침에 가장 높습니다. 따라서 순환기 질환의 예방 목적으로 사용되는 아스피린은 저녁에 복용하는 것이 가장 효과적일 수 있습니다. 그리고 최근에는 대부분 아스피린의 적은 용량을, 위장 보호를 목적으로 특수하게 코팅된 장용정으로 사용하기 때문에 큰 문제를 일으키지 않는다고 말할 수 있습니다. 따라서 중년 이후에는 자신의 건강 상태를 정기적으로 점검하고 의사와 상담하여 확실히 필요하다고 판단되었을 때에는 아스피린을 복용하는 것이 도움이 될 수 있는 것입니다.

장기 복용 아스피린 권장 지침

---------------------------------------------------------------전성수

심장병 과 뇌졸중 예방 목적으로
아스피린 장기 복용자가 증가 하고있다

아스피린은 단기간 사용하는 해열 진통제로서는 안전한 약이다
그러나 장기 복용 약으로서는 부작용이 매우 많은 약 이다

 

전문의가 처방 해 주어야 하며
전문인의 주시 하에 투약 되야 하는 까다로운 약이다

미국 FDA 와 미국 심장 학회에서는
대중을 향해, 전문인을 향해
아스피린 권장 지침을 적극 교육 하기 시작 했다

현행법상 미국 슈퍼에서는 아무나 집어가는 아스피린이다
애매 모호 하나 응당 그랬어야 하는 조치인 것이다

 

 

누구에게나 권장 말라

아스피린이 심장병을 예방하고
뇌졸중을 예방 한다는 것은 이미 입증된 사실이다
그러나 이러한 예방 요법이 누구에게나 해당되는 것은 아니다

아무런 위험 인자가 없는 정상 인 에게는 권장 해서는 안 된다

오히려 내 출혈을 조장하여 순환기 질환을 불러 일으킬 수가 있기 때문이다

 

 

동맥에는 Aspirin

    정맥에는 Warfarin

정맥에서 형성되는 혈전 부스러기가
뇌 혈관을 막으면 뇌 색전성 뇌졸중을 일으킨다

정맥 내 혈전 형성에 대해서는
아스피린 보다는 Warfarin 같은 항응고제를 사용 해야 한다

 

그러나 Warfarin 같은 항응고 제는
동맥에서의 혈전 형성은 예방 못 한다

동맥 내의 혈전 억제 작용은 항 혈소판 제 아스피린 몫이다

이러한 전문적 차이를 대중이 어떻게 구별 할 것 인가

   

 

전문의 처방을 받아라

아스피린은 처방 약이 아니다

그러나 장기 예방 목적을 을 위해서는
전문의의 처방을 받으라는 것이 권장 지침 의 핵심이다

   

 

아스피린 권장 해서는 안될 자

-심장 질환 발생 위험 인자나
 뇌졸중 발생 위험 위험 인자를 적게 지닌 정상 인 

-울혈성 심부전 (부종 출현자)

-신부전 심한 자 (사구체 여과 율 10 mL/minute 이하)

-중증 간 부전 ( 간 효소 증가 자) *

-NSAIDs 에 앨러지인 자

-천식

 

-앨러지 비염
-비 포립 (비후성 축농증)

-임부
-수유부 등에는 권장해서는 안된다

 

-warfarin, 병용 금기

- 간질약 phenytoin 복용 자 (혈중 농도 감소)
- 간질약 valproic acid 복용 자 (혈중 농도 증가)

-NSAIDs 에 앨러지인자에 금기

 

-비염자 금기
-비포립자 금기

-술 하루 3 잔 이상 자는 금기

 

 

 

아스피린 권장 해야 할 자

이미 심장병 합병증을 지닌 자나 뇌졸중 경험 자가
재발을 방지하는 것을 2차 예방이라 하며
이에 해당하는 자에게는 아스피린 을 권장한다

 

-관상 동맥 질환 자 (협심증등)
-심근 경색자 의 재발 방지 (75 - 325 mg 계속 복용)

-뇌 혈류 장애 자 :
 (일과성 뇌졸중 발생 시는 50 - 325 mg 계속 복용)

 

--비 출혈성 뇌혈관 질환자
--말초 혈관 질환 자

--죽상 동맥 경화자 (재 관류 술 실사 한 자)

 

심장병이나 뇌졸중 경험이 없는 자가
최초의 발병을 예방하는 것을 1 차 예방이라 한다
이러한 목적으로 아스피린을 복용 행핼 자는 다음과 같다;

 

-50세 이상 자로서 심장이나 신장 등 장기에
 기능 장애가 있는 자 이면서  혈압 조절 되는 자
 (혈압 범위 : 수축기 < 150 mmHg  확장기 < 90 mmHg )
이들은 저 용량 요법인 75-100 mg/일을 계속 실시한다

-당뇨병 있는 자

 

-현재는 심장병이 없으나
협심증 등 관부 전 발생 위험 율이 높은 자 (10년 지나서 15% 이상)

-뇌 허혈성 일과성 뇌졸중이 처음으로 발생한 자는
 단 1회는 150-300 mg 울 복용하고
그 후부터는 75-150mg/day를 계속 복용한다

 

-관동맥 BYPASS 수술 후 저 용량 요법 75-100 mg daily을 계속 실시 한다

-심장 판막 증이나 심 근 질환의 심방 세동 시 색전 방지 목적으로는
 항 응고제 Warfaring 이 (특히 노인의 경우) 효가 적이다
 그러나 뇌졸중의 색전 예방은 다른 위험 인자가 없으면
 아스피린 사용 가능 하다 ( 1일 75-300 mg)

 

-가만히 있을 때는 아무 이상 없으나 힘 쓸 때 나타나는
 안정형 협심증에는 75-150 mg/일 을 계속 복용한다

 

-가만히 쉬고 있을 때도 나타나는 불안정형 협심증은
 동맥의 죽종 파편이 돌발적으로 떨어 저 나가 미세 혈관을
 막으면서 일으키는 것으로서 입원 치료가 원칙이다
 입원 시 1회 Aspirin 300mg 을 투약 한다

 

 

병용 약물에 대한 작용

-ACEI 작용 감소
-이뇨제 작용 감소
-베차 차단제 효과 감소
-통풍 약 효가 감소
-Acetazolamide 독성 증가
-methotrexate, 독성 증가
-경구용 당뇨병약 작용 증강 저 혈당 유발 ’
-타 소염 진통제 병용하면 출혈 경향 증가.신기능 감소 증가

 

 

아스피린의 부작용

-혈중 간 효소 증가 가능
-고 K 혈증 유발 가능
-단백뇨 증가 가능
-숔크 가능
-담마진
-맥관 부종
-기관지지 경련

[근거]

US Pharmacist 29(2), 2004. (March 27, 2004 ) An Aspirin a Day;
U.S. Food and Drug Administration FDA Consumer magazine ;
Advising Patients About Daily Aspirin Use.
Medscape.com/viewartcile/470469

아스피린 취침시 복용하면 혈압도 내린다 (2002-05-20)

아스피린 취침시 복용하면 혈압도 내린다     ----------------------------글쓴이 : 전성수(田聖樹)   [그림] 아스피린 혈전예방,. 혈압강하, 임신전자간증, 대장암 예방... 혈전을 예방해 준다는 아스피린이 혈압도 내려준다. 미국 고혈압학회에서 발표된 내용을 요약하면 다음과 같다. 취침시 복용해야 한다  1) 아스피린 100mg을 매일 저녁 취침시 복용하면    혈압이 내려간다.  2) 아침이나 낮에 복용하는 경우는 혈압강하 효과가 없다.  3) 경증 고혈압자에게 3개월간 대조 비교실험(78명)      3개월간 취침시 복용 복용 안함 또는 다른 시간에 복용 수축기 강하 7.6mmHg강하 효과 없음 확장기 강하 6.1mmHg강하 효과 없음   [그림] 임신 전간증의 3대 증상     체중 증가(Weight gain)-고혈압(High blood pressure)-부종(Edema)   임신 전자간증 고혈압도 내려준다   1) 임부의 10%가 임신 전자간증(Preeclampsia)이라는    증상을 나타낸다. 이는 자가 중독 현상이며,    원인을 모르는 초임부들의 흔한 증상이다.    임신 20주가 되면 고혈압, 부종, 체중 증가가 나타난다.    2) 아스피린을 복용하면 14~16째주부터    경증 고혈압을 예방해 준다(임신부 341명을 대상).   아스피린 복용 여부 임신 전자간증 발생 복용자 2% 복용 안함 16% [그림] 아스피린은 취침시 복용해야 약리작용을 최고로 발휘   취침시가 중요한 이유 1) 혈전 형성 작용은 새벽 기상 2~3시간 전에 가장 왕성하다. 2) 혈관을 수축시키고 혈압을 올리는 안지오텐신(Angiotensin)   이라는 체내 승압 물질은 새벽에 가장 많이 작용한다. 3) 이스피린은 섭취한 후 4~6시간에 약리작용을 최고로 발휘한다.   따라서 아스피린을 취침시 복용해야 한다.     근거: The Annual Scientific Meeting of the American Society of Hypertension; Dr. Ramon D. Hermida of the University of Vigo, Spain.; Aspirin at Bedtime Best Time to Cut Blood Pressure May 15, 2002).

아스피린의 중풍. 심장마비 예방 효과 용량 적을수록 효과 커.. (2002-02-11)

아스피린의 중풍. 심장마비 예방 효과 용량 적을수록 효과 커.. ---------------------------------------------------------------전성수 아스피린은 해열진통제로서보다는 중풍과 심장마비의 예방 목적으로 가장 많이 사용되는 약이다 예방 효과는 의심할 바 없다. 그러나 하루 얼마를 먹어야 가장 효과를 볼 수 있으며 어떤 경우에는 그 용량을 얼마나 올려야 하는가는 이제야 비로소 밝혀지게된것이다  이는 무려 135,00명을 대상으로 임상한 287캐처의 임상 연구를 철저히 분석한 결과인바, 영국 의사회지(BMJ 12, Jan. 2002)를 통해 발표된 내용을 요약하면 다음과 같다 1 하루 복용량 얼마가 적당한가? 1) 하루 복용 량은 75mg가 가장 우수하다   75mg>>>150mg>>>325mg순   발병 방지율:       75mg---32%      150mg---26%       325mg---19%   그러나 75mg 이하는 19%이다.   2)아스피린을 하루 75mg 씩 복용시작하면  2-3일내 에 완전 포화되어 최고 효과를 발휘하기 시작한다 3) 불안정형 협심증. 급성 심근경색등 급성 증상이 갑자기 나타났을 때는   처음부터 하루 150mg 씩 2-3일만 투약하고 다음부터는     1일 75mg로 내려 계속 복용한다 2 심장병이나 뇌졸중 경험 없는 자도 복용? 1) 심장병. 뇌졸중을 일으킬 위험인자인    담배. 비만. 고혈압. 당뇨병 등을 지니고있고    현재 지질저하제를 복용하는 자는    반드시 아스피린을 복용한다   2) 비만 자나 지질수치가 높아서 지질저하제를 복용하고있다하여     반드시 아스피린을 복용할 필요는 없다.       필히 나이와 혈압과 당뇨병등 각종 위험인자를 고려하여       향후 5년내 심장병 발생률이 3%이상에 들면       아스피린으로 예방해야한다   3) 지질 저하 제는 지질만 저하시킬 뿐 아직까지 심장병 예방 효과가 있다고    입증된바없다 3 다음과 같은 병력 자는 반드시 복용   --심근경색 발작자   --뇌졸중   --일과성 허혈발작(식사중 수저를 놓히거나 잠깐만 의식 잃고 쓰러지는것)    4 어느 시점에 복용해야하나  심장병이나 뇌졸중 발생 위험이 약간만이라도 감지되면  즉시 아스피린을 복용시작해야한다 5 항혈소판제, 항응고제 혈전용해제란   1) 항혈소판제제    혈관에 혈소판이 응집하는 것을    방해하는 약물이다.    아스피린, Ticlopidine, Clopidrogel 등이다    (1) 이들 간의 약효차이는 별로 크지않다    (2) 경제적인 것을 선정하는 것이 좋다    (3) Ticlopdine과 Clopidrogel 은 비슷한 약리작용을 통해      항 혈소판 작용을 나타낸다 따라서 이 둘은 병용할필요가없다      단 아스피린은 이들과 작용기전이 다르다      따라서 아스피린과 이들간의 병요은 약효를 상승시킨다      이러한 병용은 급성기에 단기간만 사용한다 2) 항응고제    (1) 일단 혈소판이 응진된 것을 더욱 단단하게 응고되는 것을      방지시켜주는 약이다       Warfarin, Heparin 등을 말한다    (2) Warfarin 은 경구제이고 아스피린대용으로 사용되어왔다      그러나 부작용이 많고 사용하기 어려우므로      지금은 아스피린만 사용하는 경향으로 나가고 있다    (3) Heparin은 주사제다 .수술후 입원 중에 사용하는 약이다  3) 혈전 용해제    응고된 핏덩어리를 녹히는 약이다    Urokinase, TPA 등 정맥 주사 제이며    혈전이 혈관을 막아 응급상태에 일으렀을 때 1-2회 정도만 사용한다 근거: BMJ 12 Jan. 2002;324:71-86    Collaborative meta-analysis of randomized trials    of antiplatelet therapy

 

뇌졸중, 심장마비 예방 와파린(Warfarin)보다 아스피린을…

---------------------------------------------------------------전성수

드디어 결판난 논쟁

20년 이상 질질 끌어온 논쟁이 종지부를 찍게 되었다.
뇌졸중이나 심장마비의 재발을 예방하는 데는 아스피린이
와파린(Warfarin)보다 그 효과가 더 좋거나 같다는 결론이 내려졌다.

그 동안 항응고제라 하면 무조건 와파린을 처방해 왔다.
심장수술을 받은 환자는 수술한 자리에 피가 잘 엉겨 붙는다.
뇌졸중이나 심장마비를 한 번이라도 경험한 환자는
피가 잘 엉겨붙어 모세 혈관이 막히므로 쉽게 재발한다.
이에 대해 혈전 형성 예방을 목적으로 항응고제인 와파린을 사용해 왔다.



와파린의 단점
그러나 와파린의 효과가 그렇게 좋은 것은 아니었다.
더구나 와파린을 처방하려면 매번 환자의 피를 뽑아 용량을
재결정해야 한다.

혈액 응고 상태는 환자가 그 동안 먹어온 음식의 종류나
약물, 또는 병적 상태에 따라 달라진다. 이러한 변화를 고려하여
항응고제 상용량도 달라져야 하는데, 이는 상용량을 약간만
감소시켜도 혈전을 유발할 수 있기 때문이다.

이러한 이유로 와파린을 처방할 때에는 소염진통제를 포함하여
무려 25개 약효군에 속하는 약물들의 상호작용을 검토하면서
와파린을 처방하고 있다.


아스피린의 장점
그러나 아스피린은 와파린과 같은 복잡한 걱정을 덜해도 된다.
더구나 값이 싸고, 나아가 당뇨병이나 대장암과 같은
여러 가지 중대한 질환에 대한 예방 효과도 꾸준히 거론되어 온
약물이기도 하다. 이제 와파린의 시대는 사라져 갈 수밖에 없는 것이다.


임상 시행: 미국 48개 대학병원.
주관: National Institute of Neurological Disorders and Stroke.
기간: 1993년 6월∼2000년 6월 환자 선정, 임상설계 2년간 추적.


결론

1) 양자 재발율이나 중대 출혈율 모두 동일하며
두 약물은 대체 가능하다.

2) 그러나 아스피린이 보다 우수하다: 와파린은
중증 뇌졸중의 재발율을 감소시키지 못한다.


근거 : Mohr, et al. A Comparison of Warfarin and Aspirin
for the Prevention of Recurrent Ischemic Stroke.
NEJM 2001:345(20):1444∼1451:Aspirin Recurrent Stroke
Study Group Supported by National Institute of
Neurological Disorders and Stroke.

 

아스피린…. 저 용량이 더 좋은 이유

 

 

 

일과성 뇌허혈 (TIA) 증상을 경험한 바 있는

이른바 미니 뇌졸중 병력자들이

 

이차성 뇌졸중 예방하기 위해서 아스피린을 처방하고 잇다

 

 

 

 

그러나 300mg 이상 고 용량 보다는

75mg 저 용량이 예방 효과가 더 높다

 

 

 

이는 아스피린 복용 자 135,000명을 대상으로

237건의 임상 자료를 분석한 결과이다

 

아스피린	뇌졸중 발생 감소율
75-150 mg daily	32%
160-325 mg daily	26%

    

 

 

 

저용량이 우수한 이유

 

뇌졸중 예방 작용은 저 용량에서나 고용량에서나 동일하다

그러나 고용량에서는 출혈성 뇌출혈이 더 많이 합병할 수 있기 때문이다

 

 

 

 

 

이스피린의 특효 적응증

 

 

특히 경동맥(carotid artery)에 생성된 혈전이 뇌혈관을 막아서 발생하는

뇌졸중 예방에 아스피린은 특효다

 

 

 

 

 

 

심장에서 생긴 혈전이 뇌졸중을 일으키는

이른바 심장성 뇌 색 전에는  아스피린보다 Warferin 이 특효다

 

 

 

에컨데 심방 세돋(Artirial fibrillation)처럼

심장이 불 규칙하게 수축하는 경우에는

혈액이  심장 밖으로 박출 되지 못하고

심장 속에 혈액이 고여 있다가 응고 되는 것을  심장성 전이라 한다

 

 

 

이 혈전의 일부가 뇌로 향하는 경우

뇌혈관을 막아서  뇌졸중을 일으키게된다 ]

이를 싱장성 뇌색전이라한다

 

Embolism (색전증): 혈전의 일부가 혈류를 타고 흘러가서

뇌 같은 다른 조지ㅐ그이 메세 혈과늘 막버리는 현상

 

 

[근거]
October 12, 2004  Medscape Internal Medicine 6(2)
Low-Dose Aspirin in TIA and Thrombotic Stroke;
Ask the Experts about Cardiovascular from Medscape
Internal Medicine; Gerald W. Smetana, MD
Division of General Medicine and Primary Care,
Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School,

 

여자에 대한 아스피린 예방 효과

 

 

 

 

 

여자는 남자 보다 뇌졸중 빈도가 훨씬 높다

 

그럼에도 불구하고 지금 까지

 

여자에 대한 아스피린 예방 효과는

 

임상적으로 연구된 바가 없었다

 

 

 

해서 남자에게만 주로 아스피린을 처방해왔다

 

 

 

 

 

 

 

 

[그림] 목에 있는 동맥 (경동맥)에 혈전 (Thrombus)이 생기면

          뇌졸중 (Stroke) 발생을 유발한다. 

          아스피린은  이러한 혈전성 뇌졸중 (Thrombotic stroke)을 막아 준다

 

 

 

 

 

 

그러나 4 만 명의 간호사 (45세이상)를  대상으로 하여

 

10년 동안에 걸 처 2일에 한번씩

 

아스피린 80-100mg를 복용케 한 결과

 

여자에게도 뇌졸중 예방 효과가 확실함이 입증되었다

 

 

 

 

 

 

 

 

[그림]  Platelet (혈소판) 끼리 응결 하는 것을 막아 주는 아스피린을

            항 혈소판 작용제라한다 

            응결된 혈소판에 적혈구 (Red Cell) 와 섬유소(Fibrin)가 결합하는 것을

            막아주는  약은  항응고제 (Warfarin, Heparin)란 한다

 

 

 

 

 

 

이는 곧 세계 최고의 의학 전문지 (NEJM, Mar 31))를 통해

 

발표 될  예정이며 그 내용을 요약 하면 다음과 같다

 

 

 

10년간 임상	아스피린 복용 자  19,934 명                            (위 약 복용 자 :19,942명)
45세 이상	허혈성 뇌졸중 발생                  위험율 감소	24%
65세 이상	허혈성 뇌졸중 발생                   위험율 감소	30%
	심장 마비 감소	34%
	--갱년기이후 호르몬 사용 여부와는  무관 --담배 피우지 않는 자의 효과는 더욱 현저

 

 

[근거]

New England Journal of Medicine Mar 31 , 2005 발표 에정;

A Randomized Trial of Low-Dose Aspirin in the primary prevention

Of Cardiovascular Disease in Woman; Paul M Ricker MD et al;

Div. of Cardiovascular Medicine and Aging, Dept, of Med, Birgham

And Women’s Hospital, Harvard Medical School

 

아스피린 갑자기 중단해도 되나 ?

 

 

 

   

 

 

아스피린 복용 중 갑자기 중단하면

 

중단 4 주 이내에

 

뇌졸중 발생 위험율이 3배 이상 증가한다

 

이를 아스피린 Rebound 라 하며

 

신경학회지에 발표된 내용은 다음과 같다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aspirin의 Rebound 효과

 

아스피린의 뇌줄중 예방 효과는 혈전 형성을 예방해 주는 일이다

 

이를 위해서 아스피린은 두 가지 약리 작용을 발휘한다

 

 

 

 

 

 

{그림] 혈소판을 응결시켜 혈전을 형성케하는 물질 Thromboxane A2;

          아스피린을 복용하면 이 물질의 과잉 생성이 억제된다

          아스피린 복용하던 자가 갑자기 중단하면 이 물질이 더 많이 생긴다

          이를 아스피린의 Rebound 현상이라 한다

 

 

 

하나는 혈소판을 응결시키는 물질 (Thromboxane A2)을

 

생성 못하게 하는 작용이다

 

 

 

 

[그림] Aspirin 은 혈전 형성 물질인 Thromoxane A2의 생성을 억제하며

         뇌부종을 조절할 수 있는 Prostacyclin (PGI2)의 생성을 억제한다

        이 두 작용 중 Thromboxan A2 억제 작용이 훨씬 강력하다

 

 

 

 

[그림] 뇌혈류 부족 상태에서 뇌세포가 부종을 일으킨 상태.

          세포 내외 전해질 교란이 발생하면 뇌세포내로 Na 과 Ca이온이 

          대량 유입되어 부종을 일으킨다

         또한 뇌세포로부터는 유해 산소 분자 (Free radical)이 대량 유리되어 니와

         뇌조직을 파괴해 나간다 이것이 뇌졸중의 병태다

 

 

 

 

 

또 하나는 혈관을 확장시키는 물질 Prostacycline 을

 

생성 증가시키는 작용이다  이 작용은 뇌 혈류 저하 상태에서

 

뇌 부종을 유발할 수 있다

 

 

 

이상 두 가지 작용 중 피를 응결시키는

 

Thrombaxane A2 억제 작용이 강하게 나타난다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

아스피린 복용을 갑자기 중단하면

 

바로 이 Thromboxane A2 작용이 강하게 나타나서

 

중단 4주 이내에 뇌졸중 발생을 유발 할 수가 있다

 

 

 

 

 

 

 

 

[그림] 목의 경동맥 (Carotid)에서 혈전이 잘 생기고 이로 인해

          뇌허혈성 뇌졸중에 잘 걸린다.   뇌 허혈성 : 뇌로의 혈류가 부족해지는 병태

 

 

 

[그림] 경동백 부위 : 뇌로 향한 경 동맥 (Carotide artery)은 목 양쪽에 있음 

 

          외래로 초음파 검사하면 그 자리에서 혈전 유무 및 정도를 판정 할 수 있다

 

 

 

 

 

 

[그림] 경동맥이 혈전으로 막히면 동맥을 수술하면 된다 (Endarterectomy)

 

 

 

 

[그림] 오른쪽 경동맥이 막히면 왼쪽 뇌의 기능이 마비된다

          왼쪽 경동맥이 막히면 오른쪽 뇌의 기능이 마비된다

          

 

 

 

 

 

아스피린 중단하면

 

      뇌졸중 발생 3.4배 증가

 

 

 

뇌졸중이나 일과성 허혈(TIA) 증상을 경험한 바 있거나

 

또는 이러한 증상을 경험 한 바 없는 자들을 대상으로 하여

 

복용 중의  아스피린을 중단했을 때 4 주 이내에 나타나는 병태를

 

비교 분석한 결과는 다음과 같다

 

 

 

 

 

 

[ 왼쪽 그림]  뇌출혈성 뇌졸중                  [ 오른쪽 그림]  뇌허혈성 뇌졸중

 

뇌출혈성 뇌졸중	뇌허혈성 뇌졸중
고혈압자에 많음	심장병자 말초혈관 정맥 혈전 지닌자에 많음
뇌미세혈관이 장기간 고혈압으로인해 골고루 동맥 경화를 일으킨 결과	경 동맥.  심장. 폐. 다리 등에 생긴 혈전의 일부 파괴물이 뇌혈관을 막음

 

 

 

 

 

i

 

 

 

 

[임상 결과]

 

과거 뇌졸중 병력	대상자 평균 70세	Aspirin 복용 중단 후 4주 이내 뇌졸중 발생 (복용량: 평균 200mg/1일)
A 유 경험자	307명	4.2%
B 무 경험자	307명	1.3%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

그러나 뇌졸중 발생 위험자들이

 

다른 이유로 수술을 받으려는 경우

 

아스피린을 중단시켜야 할 지는 재검토 해야 한다

 

 

 

 

[참고]

 

 

아스피린의 항 혈소판 작용 그림 해설

 

 

 

[그림]  아스피린의 작용하는 모습

 

 

 

[그림]  아스피린 : Acetyl Salicylic Acid

 

 

 

 

 

[그림]  혈소판이 응결하는 모습

           Asprin 은 이러한 혈소판 응결을 방해한다

 

 

 

 

[그림]  심장병자 고혈압자 당뇨병자 등은 혈액이 진해져서

           혈액 속의 혈소판이 풀처럼 끈적끈적한 풀처럼 됨

           Asprin 은 이러한 혈소판의 변질을 방해한다

 

 

           

 

 

 

 

[그림]  혈관의 어느 한 곳이 상하면 즉시 혈소판이 상한 곳에

          응결하게 된다  이 때 Thromboxane A2 가 혈관벽 세포에서

          많이 만들어져 나와 혈소판을 더욱 풀처럼 변질시켜

          혈소판끼리 응결이 잘 되게 한다

          아스피린은 이 Thrombxane A2를 만들어 지지 않게 한다

 

 

 

 

 

[그림]  Endothelium : 혈관의 벽세포; 여기서 Thromboxane A2가

           만들어진다. Asprin 은 이 물질의 생성을 억제한다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[그림]  혈소판이 응결된 후는 이곳에 적혈구와 칼슘 등이 달라붙어

           혈액이 응고된다. 이러한 응고 과정을 방해하는 것을

           항응고 작용이라 하며  항응고제로서는 Warfarin 이 있다

           아스피린은 초기의 혈소판 응결을 억제한다 따라서

           항 혈소판제라한다

 

 

 

 

 

 

[그림]  혈관벽 상한 곳이  완전하게 혈전으로 막혀 있는 모습

          지혈상태가 완성된 모습임

 

          그러나 혈관 벽이 상처 나지도 않했음에도 불구하고

          혈관 내피 세포(Endothelium) 속에 지질이 침착하여     

          혈관 벽이  균질 평탄하지 못 하면  이러한 곳에서

          혈전이 생기게 되며 대부분의 혈전성 질환을 유발한다

          Asprin 은 이러한 병태 발생을 막아 주므로

          장기 요법이 실시되고 있다

 

 

 

 

 

 

[그림]  경동맥에 혈전이 생긴 모습

           Asprin 은 이러한 병태 발생을 막아 주어야 한다

          경동맥 병태 진단은 외래로서 간단하게 초음파 진단된다

 

 

 

 

        

 

 

 

[그림]  폐동맥에 혈전이 생긴 모습. 이 혈전의 파괴물이

          뇌혈류를 막아 혀혈성 뇌졸중을 유발하기 쉽다

          다른 곳의 혈전 파괴물이 뇌혈류를 막는 것을 

           혈전성 색전증(Thromboembolism)이라 한다

          Asprin 은 이러한 병태를 예방할 수 있다

 

 

 

 

 

[그림]  선천적으로 다리 정맥의 판막(발브)이 불완전하여

           혈류의 상행이 어려운 자는 혈액이 다리에 정체되기 쉽고

           다리 곳곳에 혈괴가 생겨 혈전을 형성하기 쉽다

           이러한 자는 다리의 혈전 파괴물이 뇌혈류를 막기 쉽다

           항응고제 Warfarin과  Asprin 은 이러한 병태를 예방할 수 있다 

 

 

 

 

 

 

 

[그림] 

Ruptured aneurism:  동맥류 파열; 

     동맥 벽이 약해진 곳이 고무 풍선처럼 부풀어 오르는 것을    

     동맥류라하며 뇌 동맥류가 파열하면 출혈성 뇌졸중이 된다

     고혈압자에게 많다. 수술로서 동맥를 제거해야 한다

 

Thrombus : 혈전증

     혈관 어느 곳에나 부분적으로 생긴 혈전을 말한다 
       

Embolism : 색전증 :  혈관이 가지 친 곳에서 혈전이 잘 생기며

      이곳의 혈전이 일부 파괴되어 혈류를 따라 다른 곳의

      미세 혈관을 막아 버리는 것을 색전증이라 한다

 

 

 

 

[근거]

the Archives of Neurology.. 2005 Aug;62(8):1217-1220.

Effect of discontinuing aspirin therapy on the risk of

brain ischemic stroke.Maulaz AB, et al Department of Neurology, Centre HospitalierUniversitaire Vaudois, Lausanne, Switzerland.;

 

아스피린 복용법 혁신….

 

 

 

남녀간 적응증도 달라

 

 

 

 

 

 

 

 

아스피린 약효가 남녀 따라 전혀 다르다

 

남자에게는 주로 심장 마비를 예방 해 준다

 

여자에게는 주로 뇌졸중을 예방 해 준다

 

 

 

 

 

 

또한 대량 요법은 예방 효과를 더욱 악화시킨다

 

복용법도 이틀에 한번씩 100mg 이면 충분하다

 

이는 40년 동안 10 만 명에 이르는

 

아스피린 복용자를 분석한 결과다

 

미국 의사회지(JAMA)를 통해 발표된 내용은 다음과 같다

 

 

 

 

 

 

 

1966 년 – 2005 년 3월;       총 95,456 명
	여자	남자
대상자	51,342명	44,114명
순화지 질환 발생	1,285명	2,047명
뇌졸중	625명	597명
심근 경색	469명	1,023명
순환기 질환사망 사망	364명	776명
아스피린 효과
순환기 질환 발생 감소	12%	14%
뇌졸중 감소효과	17%	별무
심장 마비 감소효과	별무	32%

.

 

 

 

 

 

 [그림] 목의 경동맥 (Carotid)에서 혈전이 잘 생기고 이로 인해

             허혈성 뇌졸중에 잘 걸린다. 

 

 

 

 

여자는 뇌졸중 예방에 효력

 

 

 

여자가 아스피린을 복용하는 경우

 

심장마비 예방 효과는 별로 없고

 

허혈성 뇌졸중 예방 효과가 크다

 

[그림] 심근 경색 : 심장 혈관이 완전히 막혀 심근이 괴사한 경우: 심장 마비 원인

 

 

 

 

 

 

남자는 심장 마비 예방에 효력

 

 

 

남자가 아스피린을 복용하는 경우

 

뇌졸중 예방 효과는 별로 없고

 

심장 마비 예방 효과가 크다

 

[그림] 혈전

 

 

 

 

 

2일에 한번 1회 100mg 이하

 

 

지금까지는

 

1일 300mg  이상의 대량 요법도

 

1일 100mg  이하의 소량 요법 과 동일한

 

예방 효과를 발휘하는 것으로 알려져 왔다

 

그러나 아스피린은 축적 작용을 나타내므로

 

2일에 한번 1회 100mg 이하로 충분히 효과를 발휘 한다

(75 mg - 162 mg)

 

 

[그림] thrombox-A2 : 혈전 조장 인자: 아스피린은 이 인자를 생성되지 않게 한다

 

 

 

 

 

[그림] Aspirin 은 혈전 형성 물질인 Thromoxane A2의 생성을 억제

 

 

 

500mg 이상은 유해

 

 

500mg 이상의 아스피린 대량 요법은

 

혈전 조장 물질 (Thromboxan-A2) 생성을 억제한다

 

그러나 혈전 용해 인자 (Prostacycline) 생성도 방해한다

 

따라서 예방력을 오히려 악화시킬 수가 있다

 

 

 

 

 

 

 

아스피린의 약효

 

 

여자가 남자보다 약하다

 

 

 

여자는 체질적으로 남자에 비해

 

아스피린 약리 작용이 빨리 감소한다

 

[그림] aspirin

 

 

 

 

 

 

또한 여자는 남자보다 아스피린 내성율이 더 많다

 

따라서 아스피린 요법의 효과는

 

여자가 남자보다 못하다

 

 

 

 

 

 

 

발병 빈도의 차이

 

 

여자는 남자보다 뇌졸중이 많다

 

남자는 여자보다 심장 마비가 더 많다

 

따라서 여자는 뇌졸중에서 더 많은 혜택을 얻을 수가 있다

 

또한   남자는 심장마비에서 더 많은 혜택을 얻을 수가 있다

 

 

[그림]  c-반응성 단백: 염증 유발 물질이 아스피린에 의해 억제된다

 

 

 

 

염증 유발 인자 C-반응성 단백질

 

 

혈관이나 심장 등에서 염증이 발생하면

 

C-반응성 단백질(C-reactive protein)이 증가한다

 

 

[그림] c-반응성 단백  상징

 

 

남자의 심장병은 특히 C-반응성 단백질이 증가 해 있다

 

[그림] C-반응성 단백이 증가하면 염증 상태임을 의미

 

 

 

아스피린은 바로 이러한 C-반응성 단백질을 감소시켜 준다

 

따라서 C-반응성 단백이 증가하는 남자의 심장 마비 예방에

 

아스피린이 가장 위력을 발휘한다

 

 

[근거]

JAMA.2006 January 18; Vol. 295 No. 3,:306-313.

Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Women and Men:

A Sex-Specific Meta-analysis of Randomized  Controlled Trials,

Department of Cardiovascular Medicine, Duke University, (Dr Berger);

Division of Cardiovascular Medicine, School of Medicine,

State University of New York, Stony Brook (Dr Brown).

 

예방용 아스피린은

 

 

 

소량일수록 좋은 이유

 

 

 

 

 

 

 

예방용 아스피린은 혈소판을 응집시켜

 

피가 엉겨 붙게 하는 물질

 

Thromboxane 생성을 막아주는 약이다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

이를 위해서는

 

하루 한 번 20-40mg 만 복용하는 경우가

 

최고의 효과를 발휘할 수 있다

 

 

 

 

 

 

 

그렇다면 왜

 

 

 

75mg, 100mg, 325mg ……등의 처방이 난무할까

 

미국 순환기 임상학회지 (2007년 1월 29일)가

 

전문의 향 보수 교육 목적으로 발표한 내용은 다음과 같다

 

 

 

[그림]  왼쪽: COX-1 분자 구조:  아스피린이 체내에서 Salibylic acid로 전환 되고

           아세틸기가 Cox-1 분자 한 부분에 결합하면 혈소판 응집물인 Thromboxane-A

           제조가 억제된다.

           오른쪽: 아스피린의 예방 효과

 

 

 

 

 

복용하자 마자 포화

 

 

 

 

 

아스피린은 20-40mg 만 복용해도

 

복용하자 마자 순간적으로

 

모든 혈소판 속으로 들어가 버린다

 

 

 

[그림] 아스피린이 결합하는 COX-1 에는 Ibuprofen 같은  소염진통제도 결합 가능.

          그러나 아스피린은 영구적 결합, 다른 소염진통제는 일시적 결합이다

 

 

 

 

 

 

 

혈소판 속에서

 

 

 

 

혈소판 응집 물질(Thromboxane)을 만들어 내는

 

COX-1 이라는 공장 속을 포화시켜 버린다

 

 

 

 

 

 

 

 

그리고 하루 동안 thromboxane 생성을 억제한다

 

이 정도만으로 예방 효과를 거뜬히 수행한다

 

 

 

 

[그림] Aspirin 예방 효과 : 20-40mg 가장 우수. 1,300mg 초과하면 약효 완전 상실

 

 

 

 

 

3-10배 초과 처방

 

 

 

따라서 현재의 처방량은

 

3-10배 초과 용량이며

 

기본적으로는 잘못된 처방이다

 

 

 

 

 

 

 

사람마다 효과 차이

 

 

 

그러나 사람마다

 

아스피린 흡수량에 차이가 많다

 

 

 

 

 

 

 

혈소판 속에 들어있는 COX-1 숫자가

 

유전적으로 차이가 많다

 

 

 

 

 

 

 

 

때문에 하루 75-80mg 정도는

 

평균적 표준 처방량이라 할 수 있다

 

 

[그림] Cox-1

 

 

 

 

 

 

[그림]  Platelet (혈소판) 끼리 응결 하는 것을 막아 주는 아스피린을

          항 혈소판 작용제라 한다 

          응결된 혈소판에 적혈구 (Red Cell) 와 섬유소(Fibrin)가

          결합하는 것을 막아주는 약은  항응고제 (Warfarin, Heparin)다

 

 

 

 

325mg 이상이면 문제

 

 

 

용량이 증가하면

 

고 용량을 장기간 복용 해 가면

 

COX-1 속의 Thromboxae 생성 경로가 달라져 버린다

 

해서 아스피린 자체의 작용이 무용지물이 된다

 

 

 

 

 

 

하루 1300mg -2600mg 복용하는 경우에는

 

아스피린 예방 효과는 완전히 없어져 버린다

 

 

[그림] cox-2

 

 

 

 

 

고량은 소염 진통

 

 

 

 

통증 염증 유발 물질을 만들어내는 COX-2는

 

아스피린 고량이라야 효과를 발휘한다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

사람따라 적량 결정 불가

 

 

현재의 의술로서는

 

예방용 아스피린을 사람 따라

 

최적 처방량을 결정하지 못하고 있다

 

 

 

 

 

 

 

아스피린이든

 

Clopidogrel 이든

 

어떠한 혈소판 응집 억제제이든

 

그 사용량과 임상 효과를

 

비례 지어 산출 할 수 있는 기술이 아직 없기  때문이다

 

Clopidrogrel 이 얼마나 더 좋은지를

 

정량적으로 결정하기 어렵다는 뜻이다

 

 

 

 

 

[그림] Clopidogorel

 

 

이런 약들의 임상 논문이 발표되기 시작 한 것은

 

불과 10년이며

 

지금까지의 모든 논문은 모두가 각양 각색이다

 

 

 

 

 

 

따라서 제제간의 비교는 더욱 캄캄하다

 

 

 

 

 

 

 

아스피린 내성

 

 

 

2002년 이후 아스피린 내성이라는 용어가 등장한 이후

 

190편의 연구가 발표되었지만

 

아직까지도 아스피린 내성이 학문적으로 정립된 바 없다

 

아스피린이 내성인지를 판단하는 

 

판단 기법 자체가  불확실하다

 

 

 

 

 

 

[그림] Aspirin, Statin, 항압제 등의 질병별 예방 효과 (Placebo와 비교)

          Aspirin 은 협심증(안정형과 불안정형)과 심근경색(MI) 예방에 우수

 

 

 

 

 

처방량 조절 말라

 

 

 

 

따라서

 

아스피린 75mg 가 효과 없다고 해서

 

용량을 증가시켜 보려는 것은 잘못된 시술이다

 

 

 

 

 

 

 

복용법을 준수 했는가를 살펴보라

 

흡수에 지장을 주는 위장 장애가 있는지를 살펴보라

 

 

 

 

 

 

 

아스피린에 길항 작용을 주는

 

다른 소염 진통제를 병용하는가를 살펴보라

 

체중과 처방량을 비례시켜보라

 

 

 

 

 

 

다른 환자와의 혈소판 수를 비교해보라

 

용량 증가 전에 이러한 요소 검토가 필수적이다

 

 

 

[근거]

2007;4(1):42-50. Natioanl  Clinical  Practice  

Cardiovasc Med.  Drug Insight: Aspirin Resistance 

Fact or Fashion?  C arlo Patrono; Bianca Rocca

http://www.medscape.com/viewarticle/550558

 

저녁에 복용하면

 

 

 

고혈압 발생을 예방해주는 약

 

 

 

 

 

 

 

 

 

저녁 취침 전 Aspirin 한알씩 복용하면 고혈압 발생을 예방할 수 있다

 

아침 기상 후 복용하는 경우는 고혈압 예방 효과가 없다는 사실도 아울러 입증 되었다

 

 

 

 

[그림] 모든 약은 하루 중 투약해야 할 최적 시간이 있다. 이를 연구하는

          첨단 학문을 Chronotherapy라 한다. 1960년대 부터 발전되어온 학문이다

 

 

 

 

이는 지난 5월14일 미국 New Orleans에서 개최된

 

연차 고혈압 학회에서 스페인 연구팀이 발표한 내용이다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

고혈압 예방 효과

 

 

 

 

140/90 이상을 고혈압이라 한다

 

140/90 이하인 비고혈압 정상인에게

 

Aspirin을 하루 100mg씩 저녁 취침 전에 복용케 하면

 

3개월째  혈압이 134.6/86.6 이하로 떨어지게 된다

 

계속하면  더욱 떨어질 수 있다

 

그러나

Aspirin 100mg을 아침 7시 20분부터 11시 사이에 복용한 자는

혈압이 전혀 내려가지 않는다.

 

[그림] 운동요법도 고혈압 예방효과는 없었다	식이요법도 고혈압 예방효과는 없었다

 

또한

Aspirin을 투여하지 않고

식이요법과 운동요법등 만을 지시받은 대로 실천하는 자도

혈압이 전혀 내려가지 않았다.

 

 

 

이상 임상은 244명을 80명씩 3그룹으로 나누어

3개월간 실시, 확인한 결과이며 30분마다 혈압을 측정했었다.

 

 

스페인 연구팀은 5년전에도 경증고혈압 자에게

아스피린의 취침전 투여가 혈압강하에

더 좋은 혈압강하 효과를 나타낸다는 사실을 발표한 바 있었다.

이번 연구는 정상인이 고혈압 자가 되지않게 하는 최초의 임상이다.

 

 

 

 

 

 

 

사전 고혈압 예방 후보들

 

 

고혈압 기준인 140/90 에 접근한 혈압을 지닌 자들은

혈압이 곧 140/90 이상에 도달하여 고혈압 자가 된다.

이 기준을 넘어서면 평생 고혈압 자로 치료를 받아야 한다.

 

 

또한 이러한 후보 고혈압 자는 아직 고혈압 자로 구분되지는 않지만

심장병 뇌졸중등 순환기질환 발생병태가 진전되고 있다.

따라서 아직은 고혈압이 아니라 할지라도

혈압을 더 낮게 내려주어야 한다.

  

 

 

 

 

 

Aspirin 작용의 비밀

 

Aspirin은 혈액의 농도가 짙어지지 않게하고

혈액이 엉겨붙지 않게하여 소위 혈전생성을 예방하는 약이다.

해서

혈류순환을 원활하게 하는 약이다.

 

 

 

 

[그림] SCN :  생리작용과 병태 강도를 시간 따라 조절하는

                    뇌의 생명활동의 주기율 조정본부

                    약물투약 시간은 SCN의 조절리듬에 맞추어야 한다.

 

이러한 혈전 형성작용은 밤 12시이후 한참 잘 시간에 가장 왕성하다.

혈관을 수축시키고 혈압을 올리는 Renin-Aldosteron-Angiotensin계 활동도

잠자는 초새벽에 가장 강하게 작용한다.

 

 

 

 

따라서 아스피린을 취침전 복용하여

잠자는 동안 약리작용을 발휘케 하는 것이

생체 병태리듬에 적합한 것이라고 발표자들은 설명 하였다. 

 

 

 

 

 

 

 

잠잘 때 혈압이 높은 자들

 

 

보통의 경우는 잠잘 때 혈압이 내려가 있다.

그러나 잠잘 때 혈압이 잘 내려가지 않는 자들이 있다.

이들을 Non-dipper형 고혈압자라 한다.

 

 

이러한 Non dipper형 고혈압 자는

아침 기상후 뇌졸중 심장마비등 합병증에 잘 걸리는 자들이다.

따라서 최근에는 모든 고혈압 자에게

고혈압약 투약시간을 취침전으로 권장해야 한다는

연구 발표가 계속 증가하고 있다. 

 

 

 

따라서 정상인의 고혈압 발생 예방목적으로서

아스피린을 취침전 복용해야 하는 것처럼

고혈압자들이 고혈압약과 함께 아스피린을 복용하는 경우에도

취침 전에 모두를 복용하는 것이 이상적이다.

 

[근거]

May 14, 2008 tAmerican Society of Hypertension annual meeting,

in New Orleans.; Aspirin at Bedtime Lowers Blood PressureSkip navigation

Aspirin at Bedtime Lowers Blood Pressure; No benefit seen for prehypertensive

people in morning use,; researchers report Dr. Ramon C. Hermida

director of bioengineering and chronobiology at the University of Vigo;

Dr. Suzanne Oparil, president of the American Society for Hypertension.

professor of medicine at the University of Alabama at Birmingham.

 

수술 시 아스피린, Clopidogrel,

 

 

 

소염진통제, Warfarin 등 중단 여부

 

 

 

[그림] bleeding hearts

 

 

[그림] 목의 동맥에 혈전이 생겨 이 혈전이 어느순간 뇌로 가서 혈관을 막아

          뇌졸중을 일으키는 경우가 가장 많다.

          이를 예방하기 위해 아스피린 등 항혈소판제제를 복용한다.

          이러한 자들이 다른 이유로 인해 수술을 받게 되면 수술중 출혈이 잘

          멎지 않으므로 수술전에 항혈소판제제를 중단하는 경우가 많다.

          

 

 

 

혈전 형성 예방약을 복용하는 자들은

 

수술을 받으면 출혈이 멈추지 않을 수가 있다

 

따라서 수술 몇 일 전부터 복용을 중단한다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

그러나 약물의 종류에 따라서

 

그리고 환자의 병태에 따라서

 

그리고 수술 종류에 따라서 복용을 계속할 수 있다

 

 

또한 수술 하루 전에 중단할 수 있는 약이 있고

 

10일 전에 중단해야 할 약도 있다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

이는 미국 흉부학회 전문의가 학술지 최신호를 통해 발표한

 

항혈소판 약물 복용 지침이며 약물 종류별로 복용 중단 시점을

 

지침으로 명시한 것은 최초의 일이다

 

 

 

 

수술 중 계속 복용해도 되거나           복용해야 하는 자
경증 수술 시는   계속 복용	치과 수술
	피부과 수술
	백내장 수술
중증 수술 시에도   계속 복용해야 할 자	아래 환자는 중증 수술 시에도 계속 복용   -금속 stent 를 시술한 지 6주 안된 자   -약물 첨가된 Stent 를 시술한 지 12주 안된 자

 

 

 

 

 

복용을 중단하는 경우 그 중단 시점
	수술 전 중단	수술 후 복용 개시점
Aspirin	7-10일전	24시간 후부터
Clopidogrel	7-10일전
Cilostazol	2-3일전
dipyridamole	2-3일전
Dipyridamole + Aspirin	7-10일전
Warfarin	5일전	12-24시간 후부터
소염 진통제	반감기와 배설 속도 에 따라 다름
Aceclofenac	24시간 전	24시간 후부터
Diclofenac	24시간 전
Ibuprofen	24시간 전
Indomethacin	24시간 전
Ketoprofen	24시간 전
Celecoxib	2-3일
Diflunisal	2-3일
Naproxen	2-3일
Sulindac	2-3일
Meloxicam	10일전
Nabumetone	10일전
Piroxicam	10일전

 

[근거]

2008 vol 133/Number 6 supp American College of Chest Physicians

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) ;

The Perioperative Management of Antithrombotic Therapy

Mount Sinai School of Medicine (Dr. Dunn),

New York, NY; University of Miami (Dr. Jaffer),

Duke University (Dr. Becker), Boston University (Dr. Ansell),

Jack E. Ansell, MD, FACP, FCCP, Department of Medicine,

Boston University Medical Center,

 

병태별로 아스피린 효과 다르다

 

 

 

그 이유와 최적 용량 그리고 복용법

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

심장 마비나 뇌졸중을 예방하기 위해 아스피린을 처방한다

 

그러나

 

아스피린 내성인 자들은 오히려

이러한 합병증이 더욱 악화될 수 있다

 

당뇨병

 

심부전

 

심근 경색

 

심장 혈관 이식 환자

 

심장 혈관 혈전 청소 시술 받은자 (Stent  삽입)

 

담배 피우는 자

비만자

 

그리고

 

남성 보다는 여성이 그러하다

 

이는 그 동안 전 세계적으로 발표되어 온

 

아스피린 관련 임상을 종합 분석한 것이며

 

 

미국 테네시 약학 대학 연구팀이 

치료와 약리를 다루는 저명한 전문지(Pharmacotherapy)

최신호를 통해 발표한 내용이다

 

 

 

 

 

아스피린 내성이라는 말

 

 

 

 

 

현대 의학은 아직까지

 

아스피린 내성(Aspirin resistance )이라는 말의

 

정확한 정의를 내리지 못하고 있다

 

다만 아스피린 복용자가 어떤 원인으로 인해서든지 간에

 

혈전이 더욱 악화되어 합병증 발생이 더 증가하는 경우를

 

모두 통틀어 아스피린 내성 때문이라고 부르고 있는 것이다

 

 

 

 

 

 

 

아스피린 내성율은 60% 까지로

 

 

 

 

내성율은 병태마다 다르며 발표자마다 다르지만

 

아스피린 내성율은 5%-60%에 이른다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

혈소판이 응결되는 병태는 여러 가지

 

 

 

 

 

혈소판이 응결하면(Aggregation) 혈전이 생성된다

 

그러나 응결하는 과정은 다양하다

 

병태마다 다른 과정을 통해 혈전이 형성될 수 있다

 

 

아스피린은 그 일부만 책임지는 약물이다

 

(병 종류마다의 설명은 후술)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

한번 복용으로

 

 

10일간 작용하는 아스피린

 

 

 

 

 

보통 정제인 아스피린 film 정은

 

용량 고하간에 복용후 45분-2시간이면 최고 혈중농도에 도달한다

 

그리고 이후부터 30분이면

 

아스피린은 혈소판 안에 존재하는 단백질 (COX-1)에

 

10일동안 결합해 있으면서

 

COX-1이 만들어내는 Thromboxane A2 라는 물질의 합성을 억제한다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

이 물질은 혈소판을 서로 응결할수 있도록 빨갛게 달구는 물질이다

 

(Clopidogrel은 빨갛게 달구어진 혈소판끼리 결합하는 곳에

 

 시멘트 원료(fibrin)가 붙지 않도록 하는 약물이다)

 

혏소판은 혈액중에서 10일 정도면 파괴되므로

 

아스피린 효과도 10일이면 소실된다

 

혈액 1 L 중에는 혈소판이 무려 150–400 x 10⁹개나 존재하며

 

매 순간 새로이 생성된 혈소판으로 대치된다

 

매일 복용하는 아스피린은 그 날 하루 동안 생성되는 새로운 혈소판에

 

복용 후 3시간이면 모두 결합해버린다

 

 

 

 

 

 

장용정 아스피린 복용 후 8시간

 

 

 

 

 

그러나 아스피린 장용정(enteric coating)은

 

복용후 8시간-12시간 지나야 최고 혈중 농도에 도달한다

 

그리고 30분이 지나면 C0X-1에 결합하여 효과를 나타내기 시작한다

 

따라서 작용정 복용 후 8시간 이내에

 

다른 소염진통제를 복용하면

 

아스피린 약효가 반감하거나 없어질 수 있다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

소염진통제와 병용하는 경우

 

 

 

 

Aspirin과 Ibuprofen 등과 같이

 

COX-1에 결합하여 혈전 형성을 억제할 수 있는 약물은

 

동시에 투약하면 서로 길항하는 약물이다

 

이들은 단백질 (C0X-1)의 serine 이라는 아미노산에 결합하므로

 

누가 먼저 결합하느냐에 따라 문제가 달라진다

 

아스피린이 먼저 결합하면

 

혈소판 수명 10일이 다하도록 혈전 억제 작용을 할수 있다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ibuprofen 등은 COX-1에 결합하더라도

 

8시간 이전에 다시 떨어어저 나가는 물질이므로

 

그 이후는 아스피린이 결합할 수 있다

 

그러나 이미 아스피린은 체외로 배설된 이후이다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

병용하는 소염진통제 복용 시간

 

 

 

 

 

 

아스피린 필름정을 복용 후 30분 지나서

 

소염진통제를 복용하면 된다

 

또는

 

소염 진통제 복용 후 8시간 지나서

 

아스피린 film 정을 복용하면 된다

 

아스피린 장용정 복용 후는 적어도 8시간이 지나서

 

소염 진통제를 복용해야 길항 작용을 막을 수 있다

 

 

 

 

 

사본 - paltet membrane factors ADP thrombopx A2

 

 

 

 

 

당뇨병자의 혈소판

 

 

 

 

당뇨병자는 뇌졸중 심장마비 발생율이 매우 높다

 

머리카락 같은 가는 혈관 속의 혈액이

 

당도가 약간만 높아도 혈액이 엉겨붙을 수 있다고

 

상상해 볼 수도 있는 정도이다

 

그러나 당뇨병자는 다른 여러가지 병태로 인해

 

아스피린의 효과가 감소되는 복잡한 질환이다

 

 

 

 

 

 

 

[그림]혈소판을 쉽게 응결되도록 활성화시키는 thromboxan A2는

         작용한 후 즉시 thromboxan B2로 변화되어 뇨중으로 배설 되므로 이를 측정

         하여 thromboaxone A2 가 감소되었는지 더욱 증가되었는지를 검사할 수 있다

         아스피린 내성여부도 이 방법으로 측정할 수 있다

 

 

 

 

 

 

우선 당뇨병자의 혈소판 자체가 변질되고

 

혈액 응결 과정이 여러 경로를 달리하여 가속화되고 있다

 

(Thromboxan B  증가, 혈관벽 Collagen 변질과 혈소판 응결, 당단백질 변질 등)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

역효과를 나타내는 심부전자

 

 

 

죄심실 박출율 40% 이하인 심부전 환자 98명을 대상으로 한 비교 임상에서

 

아스피린 81mg 이상 투여자 군이

 

대조약인 위약 투여자 군보다 오히려 혈소판 응결 가속화율이 22%나 더 높았다

 

 

증상이 중증으로 아스피린 325mg 고량 요법을 시행한

 

심부전 환자 88명의 비교 임상에서는 무려 56.8% 가 아스핀 내성자였다

 

심부전 환자들 중 아스피린이 실패하는 자들에게서는

 

여러가지 병태학적 원인 물질이 혈액 중에 증가해 있음이 발견되고 있다

 

 

(베타-Thromboglobulin, Platelet factor 4, P-selectin, 등)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ACEI와 Aspirin 병용시의 문제

 

 

 

 

 

 

심부전자에게 ACEI 제제와 아스피린을 병용 투여하는 경우

 

사망률을 증가시킨다는 대단위 임상이 있다

 

한편 사망률을 감소 시킨다는 임상 발표도 있다

 

(J Am Coll Cariol 1999: 33:1920-5 편)

 

 

이직 갑론을박이며 하루 속히 규명해야 할 응급 과제이다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

염증 병태로 인한 아스피린 실패

 

 

 

 

 

 

협심증 심근경색을 유발하는 죽상동맥경화라는 병태는

 

혈관벽에서 진행되는 염증 상태이다

 

염증 상태에서는 COX-2라는 효소(단백질)가 많이 생성된다

 

혈소판은 thromboxan A 가 자극하면 빨갛게 달구어져서

 

혈소판끼리 응결할 수 있는 상태 즉 활성화가 되지만

 

혈소판은 Thromboxan A 가 아닌 다른 물질을 통해서도 활성화된다

 

COX-2 는 이러한 물질을 만들어내어 혈전을 조장하며

 

이러한 관상동맥 질환자의

 

아스피린 실패율이 5.2-45%나 보고되었다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aspirin + Clopidogrel 병용 요법이

 

실패하는 관동맥관 삽입 시술

 

( PCI=Percutaneous Coronary Intevention)

 

 

 

 

 

 

협심증 심근경색등 관삼동맥이 막히는 질환은

 

혈전 예방이 가장 중한 치료법이다

 

따라서 Aspririn 과 Clopidogrel 같은 병용 요법을 실시한다

 

 

 

응급 시술이 아닌 상태(elective state)에서 시술받은 자들은

 

이 병용요법 실패율이 12.7-44% 이다

 

이로 인해 재 시술을 받아야만 한 경우가 발표되고 있다

 

심근경색 발작 등 응급 상태에서 시술한 자를 대상으로 한 임상 발표에서는

 

아스피린 실패율이 28%가 보고되었으며

 

이들 중 50%가 1년 이내 대발작을 일으켰다

 

 

이들의 아스피린 내성 이유는 변질된 심근 때문이다

 

( Creaitne-kinase myocardial band 증가 현상)

 

 

 

 

 

 

 

Aspirin과 Clopidogrel 교차 내성 정도

 

 

 

 

 

관동맥 청소 시술(PCI) 을 시행한 자에서의

 

Aspirin 단독 내성율은 12.7%이다

 

Clopidogrel  단독 내성율은 24% 이다

 

Aspirin 내성자의 50%는 Clopidogrel 내성을 지닌다

 

 

 

 

 

 

 

Sress 성 아스피린 실패

 

 

관동맥 이식 수술자

 

(Coronary Artery Buypass Grafting= CABG)

 

 

 

 

 

관 동맥 이식 수술은

 

막혀버린 혈관 앞쪽과 뒤쪽에 새로운 혈관을 붙여주는 시술이다

 

스트레스를 많이 받는 병이다

 

이로 인해

 

혈소판 수명이 짧아지고 더욱 활성화되어

 

다른 병태보다 더  빨리 영겨붙어 혈관이 잘 막힌다

 

 

아스피린을 복용했음에도 불구하고

 

정맥 이식 자의 15%는 1년 내에 재협착한다

 

50%는 10년 이내에 협착하고 있다

 

 

이들의 혈관 내피세포의 기능은 비정상적이어서

 

혈관벽 Collagen이 쉽게 노출되어

 

혈소판 활성화가 가속화 되기 때문이다

 

 

 

 

 

 

 

 

뇌졸중 환자의 아스피린 2차 내성

 

 

 

 

급성 뇌줄중을 발생한 자들의 30-40%가

 

이미 아스피린을 복용하고 있던 자들이었다

 

뇌졸중 환자들을 대상으로 분석해 본 결과

 

처음에는 아스피린이 듣다가

 

나중에는 안 듣는 자들이 나타나기 시작했다

 

아스피린이 처음부터 안 듣는 것을 1차 내성이라 하고

 

처음은 듣다가 안 듣게 되는 경우를 2차 내성이라 한다

 

아스피린 2차 내성은

 

복용 후 2시간 부터 효과가 감소되기 시작하고

 

10 시간이 지나면 아스피린 효과가 완전히 사라지는 자들이다

 

 

 

이러한 자들이 아스피린을 계속 복용하는 경우

 

40%가 2년 이내에 뇌졸중을 발생시킬 수 있다

 

 

뇌졸중 발생 병태는

 

특히 교감신경계와 내분비계, 면역계가

 

집중적으로 작용하는 뇌의 혈관 병태이다

 

혈소판을 자극하는 Catecholamine이 증가한다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

여성들의 아스피린 내성

 

 

 

 

여성들은 남성보다 아스피린 내성율이 2배나 높다

 

또한 관동맥 질환과 심근경색을 지니게 되면

 

아스피린 내성율은 더 높아진다

 

남자보다 적혈구 숫자가 적다는 것과

 

여성 호르몬 등으로

 

아스피린 내성이 높은 이유를 규명해 보려하고 있으나

 

아직 미해명된 상태이다

 

 

 

 

 

 

 

 

아스피린의 최적 용량

 

 

 

 

지금까지 밝혀진 바에 의하면

 

병태 종류를 막론하고

 

아스피린은 하루 75mg 이상이면 효과가 동일하다

 

 

75mg로 안 듣는다면

 

용량을 증가시킬 필요가 없다는 의미다

 

 

 

 

 

 

하루 75mg 가 최적용량인 이유

 

 

 

 

이스피린은 고용량을 투약하더라도

 

모든 혈소판 중에 있는 COX-1 효소를

 

완전하게 결합할 수 있는 량은

 

불과 20mg-30mg 정도면 충분하다

 

나머지는 무용지물인 셈이다

 

아스피린의 생체이용율은 50%-75%이다

 

75mg을 복용하면 37.5mg-50mg은 혈중으로 흡수될 수 있다

 

 

 

 

 

아스피린 처방 지침

 

 

 

아스피린 내성 여부를 판단한 후 처방해야 한다

 

심장병 등 병을 지닌 자에게서

 

아스피린 내성이 발견되는 경우에는

 

병세가 매우 악화될 가능성을 주의해야 한다

 

 

 

아스피린 내성에 대한 메커니즘은 모두가

 

아직 가설 상태이지만

 

아스피린 내성이 아닌 자들은

 

계속 아스피린 요법을 준수케 해야 한다

 

 

 

그러나 아스피린으로 합병증 예방이 가능한 한계는

 

복용 안하는 자보다

 

25%정도 더 예방해 준다는 정도를 인식시켜야 한다

 

 

 

따라서 처방 환자 75%는 최선의 follow-up 조치가 필요한 것이다

 

가능하면 장용정보다 Film 정을 선택한다

 

 

혈전 예방에는

 

아스피린 요법도 한 몫은 하지만

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

혈당 조절

 

혈압 조절

 

지질 조절

 

비만 조절

 

운동과 식사들은

 

더 큰 몫을 한다는 것을 알려주어야 한다

 

 

 

 

[근거]

Pharmacotherapy. 2008;28(8):999-1018. Pharmacotherapy Publications

Aspirin Resistance: Disparities and Clinical Implications

Anita Airee, Pharm.D.,etc ; University of Tennessee College of Pharmacy,

Knoxville Campus, Knoxville, Tennessee; Drs. Airee and Draper;

and the University of Tennessee College of Pharmacy, Memphis

Campus, Memphis, Tennessee (Dr. Finks). 

출처 : 약사의 미래를 준비하는 모임

글쓴이 : 李燦昱(이찬욱) 원글보기

메모 : 아스피린 복용: 취침전 복용을 하면 혈압을 낮춘다.(전성수님..) 혈전 형성 예방효과