[스크랩] Re:처방나온 항생제 복약지도 질문 입니다.
한올제약 전성수 의약뉴스에 나온것입니다~
참고하시라고 올려드려요~^^
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항균요법 전반에 적용되는 16가지 기본 지침
1. 고용량 투여의 원칙 : 항균제를 사용할 때는 가능하면 고용량을 사용해야한다.
1) 항균제 용량이 균을 충분히 제거할 수 있는 고농도가 아니면 균이 살아남아서 내성균이 될 수 있기 때문이다.
2) 많은 사람들은 가능하면 항균제는 약한 것을 사용하려고 한다. 저용량을 사용해야만 내성이 생기지 않는다고 잘못 알고 있다.
3) 모든 항균제 약품 설명서에는 1회 투여량의 하한선과 상한선이 제시되어 있다. 예를 들면 1회 250mg-500mg의 경우는 가능하면 1회 500mg을 투약하는 것이 효과도 빠르고 내성도 일으키지 않는다.
2. 장기 투약 원칙 : 항균제를 사용할 때는 가능하면 오랜 기간을 투약해야한다.
1) 균을 충분히 제거하지 못한 채 투약을 중단하면 체내에 살아남아있게 되는 소수의 균이 다시 증식하여 내성균이 될 수 있기 때문이다.
2) 사람들은 항균제를 단기간 사용해야 내성이 안생긴다고 생각하지만 이는 잘못된 지식이다.
3) 더구나 1일 2-3회용인 항균제 주사를 단 1회만 주사하는 것은 위험한 투약방법이다. 예컨데 호흡기감염의 주요균인 연쇄상구균에는 잘 듣지 않는 Aminoglycoside 주사를 단 1회만 투여하는 경우는 내성을 조장하는 지름길이된다.
3. 삼일 추가 원칙 : 항균제를 사용 할 때는 발열 등 제증상이 완전히 없어져도 3일정도 는 더 지속해야한다.
1) 발열 등 제반 증상을 유발하고 있던 균은 체액 1cc당 균 1,000마리 이하가 되면 증상이 없어진다.
2) 그러나 항균제를 중단해버리면 다시 증식하여 재발할 수가 있다. 더구나 다시 재발하는 균 중에서 내성균이 발생하기 쉽다.
3) 특히 인후편도염을 치료하는 경우 증상 없어졌다하여 항균요법을 중단함으로 인해 심장판막이 상하고 관절염이 생기고 신장염이 발생하고 있다. (황금율 11번 참조)
4. 베타-락탐계 우선원칙 : 모든 조건이 동일하면 항균제는 베타-Lactam계를 선택한다.
1) Penicillin계 (Amoxycillin등)나 Cephalosporins계 (Cefadroxyl, Cefaclor등)과 같은 베타-락탐계 항균제는 다음과 같은 베타-락탐구조를 공통적으로 가지고 있다.
(1) 베타락탐은 살균력을 발휘하는 핵심 구조이다.
(2) c===N 사이가 끊어지면 약효가 없어진다.
(3) 이 이중 결합을 파괴시키는 효소를 베타-락탐 분해효소라 한다.
(4) 이러한 효소를 분비하는 균을 내성균이라 한다.
2) 이 베타락탐 구조 때문에 다른 항균제가 지니지 못하는 천혜의 두 가지 장점을 발휘한다.
장점 1 :
(1) 세포벽이 없는 인간 세포에는 작용하지 않는다.
(2) 세포벽을 지닌 세균 세포벽을 파괴시켜 살균하므로 인체에 무해한 안전한 항균제이다.
Cell Wall(세포벽) : 식물에만 존재하며 동물에는 없다. 세균은 세포벽을 지닌 식물이다.
Cell Membrane (세포막): 동물과 식물에 존재한다.
장점 2 :
(1) 베타-락탐계 항생제는 정상용량으로 듣지 않는 경우에는 용량을 계속 증량하면 듣는 경우가 대부분이다.
(2) 다른 항균제는 증량하면 독성이 나타난다.
5. 살균작용제 우선 원칙 : 암 환자 등 면역기능이 저하된 자와 임신부는 정균작용제를 사용치 않고 베타-락탐계 같은 살균작용 제를 사용한다.
1) 정균 작용이라 함은 Tetracycline계(Doxycycline, Minocycline 등)이나 Macrolide계(Erythromycin, Azithromycin 등)처럼 병균의 증식만을 중지시키는 작용이다.
2) 병균의 증식이 중단되어있는 동안 체내의 백혈구 등이 병균을 제거해주게 된다.
3) 따라서 면역기능이 저하된 자가 정균작용제를 사용하면 병균이 제거되기 어렵다.
6. 정균제 시간 엄수 원칙 : 살균작용 제는 투약시간을 약간 어겨도 상관없다. 그러나 정균작용제는 투약시간을 정확히 지켜야 한다.
1) 예를 들어 정균 작용제인 Erythromycin estorate는 6시간마다 복용해야만 혈중농도가 균의 증식을 억제할 수 있는 유효농도를 계속해서 유지할 수 있다. 이 유효농도가 유지되는 동안 백혈구는 서서히 병균을 제거해간다. 만약 한시간 정도 복용시간을 어겼다면 한시간만큼은 유효농도가 저하되어 균을 억제치 못하는 경우가 생긴다. 균을 억제 못하는 동안 균은 다시 순식간에 증식해버린다.
2) 예를 들어 살균작용 성 세파계 항균제 Cefaclor는 8시간마다 복용하면 호흡기 감염균을 90%씩 직접 살균해간다. 복용시간을 한시간 어긴다 할지라도 어느 정도 증식된 균을 다시 90%죽여주므로 균은 급속도로 감소된다.
7. 정균제 살균제 병용원리 : 살균제를 먼저 투약하고 2-3시간 후에 정균제를 투약한다.
살균작용제 + 살균작용제 = 상승작용
정균작용제 + 정균작용제 = 상가작용
살균작용제 + 정균작용제 = 시간차 투여
1) 정균제는 주로 균의 단백질 합성을 저해하여 균의 증식을 중지시킨다.
2) 정균제를 먼저 투여하면 증식이 정지될 뿐 아니라 균의 세포벽 단백질이 안 만들어지므로 체내에 있는 균은 엉성한 세포벽을 지닌 균들이 된다.
3) 세포벽은 아래 그림처럼 여러 층으로 된 단백질이다 세포벽이 여러 층으로 겹쳐져 단단할수록 내외 기압 차이가 크다.
4) 살균작용제는 세포벽이 완전할수록 잘 듣는다. 왜냐하면 살균작용제가 세포벽에 약간만 구멍을 뚫어도 내압과 외압 차이에 의해 세포내의 몸체가 밖으로 터져나와 죽게되기 때문이다.
5) 따라서 정균작용제를 투약하기 전에 베타락탐계를 먼저 투약해야 한다.
8. 조직농도/MIC 비례의 윈칙 : 중증 감염일수록 조직농도가 MIC보다 수 배수에 달해야 한다.
1) 감염부위마다 항균제 침투농도가 다르다.
2) 균마다 균의 증식을 억제할 수 있는 최소농도가 있다 이를 MIC(최소억제농도)라 한다.
3) 조직농도를 MIC로 나눈 값은 균을 억제할 수 있는 최소농도보다 몇 배나 되는 항균제가 조직에 침투해있다는 의미다. 중증감염에서는 적어도 4-5배 이상이 되어야한다.
3) 두 항균제를 비교할 때는 감염부위의 조직농도를 대상 균에 대한 균 최소억제농도(MIC)로 나눈 값을 비교해 보아야한다.
4) Amoxycillin과 Ampicillin은 항균력(MIC)이 비슷하다 그러나 Amoxycillin은 호흡기 조직에 무려 3-5배 더 침투하므로 Ampicillin보다 임상 효과가 우수하다.
Cefadroxil의 조직 침투력은 Amoxycillin과 비슷하지만 Cefadroxil은 Amoxillin이 근본적으로 듣지 않는 몇 가지 균에 대해 살균작용을 발휘하므로 Amoxicillin + Clavulanic acid 보다 우수하다.
예: Klevsiella pneumonia(페렴, 뇨로감염) 내성 포두상구균은 Amoxycillin에 근본적으로 안들으며 Cefadroxyl나 Cefaclor는 듣는다.
9. 항균제 예방 요법 : 감염증 예방목적으로는 광범위 살균성 항균제를 사용한다. 협범위 항균제나 정균제를 사용해서는 안된다.
1) 수술 전, 발치하기전 등 감염이 예상되는 시점에서 30분전에 투약하여 2시간 내에 최대의 효력을 나타낼 수 있는 광범위 살균성 항생제를 선택한다. (예: 베타-락탐계 항생제)
2) 특히 감염빈도가 가장 높은 포도상 구균에 대해 듣는 것을 선택한다.
3) 수술 후 감염에는 주로 2세대 세파계주사를 사용한다.
10. 부신피질호르몬제와 병용요법 : 베타-락탐계를 사용하되 정상 용량의 3배 이상 사용한다.
부신피질호르몬 제는 면역기능을 억제한다. 그러나 항균요법과 항염작용을 겸해야 할 경우에는 살균작용제를 3배 이상 사용한다.
11 보균 L-form 제거요법 : 목감기 항균요법이 심장병 관절염 신장염을 유발시키지 않도록 보균제거요법을 철저히 해야 한다.
1) 목감기후이증
(1) 감기 후 2차 감염으로 발생하는 인후편도염은 주로 연쇄상구균이 일으킨다. 감기 증상 중 열이 높고 목이 매우 아프다. 항균요법을 실시하면 2-3일 후면 증상이 잘 가라앉는다.
(2) 그러나 연쇄상구균 중 일부는 자신의 세포벽을 없애버리고 세포막만 지닌 L-form (Labile)이라는 형태로 숨어있게 된다. L-form은 세포벽이 없고 증식하지 않고 숨어있는 이른바 보균이다. 세포벽이 없으므로 베타-락탐계 항균제는 듣지 않는다.
(3) 이러한 보균상태의 균은 증상을 일으키지 않는다.
(4) 따라서 모든 증상이 다 살아지고 치유되었다고 생각하여 항균제를 중단하게 된다.
(5) 몇 주후 L-Form은 다시 자신의 세포벽을 만들어내고 증식한다.
(6) 이러한 균 중에는 이미 내성균이 된 것이 많으며 독성이 매우 강한 연쇄상균이된다.
2)류마치스열
(1) 이러한 연쇄상구균은 심장판막 밑 구석에 달라붙터 증식하면서 독성물질을 분비한다.
(2) 심장 판막에 염증을 일으킨다.
(3) 열이 오른다.
(4) 심장혈류가 감소되므로 피로하고 호흡이 가파진다. 이러한 증상을 류마치스열이라한다.
(5) 류마치스열에 걸려본 아이들은 감기 걸릴 때마다 연쇄상구균이 심장 판막에 달라붙어 류마치스열을 일으킨다.
(6) 이러한 일이 반복되면 심장은 점점 망가져 심장병환자가 되고 대수술을 받게된다. 목감기 항균요법을 잘 못 실시한 결과가 평생 심장병자가 된다.
3) 관절염과 신장염
(1) 류마치스열을 일으킨 연쇄상 구균은 감기 걸릴 때마다 관절에서도 염증을 일으켜 류마치스 관절염과 동일한 증상을 나타낸다.
(2) 감기 걸릴 때마다 신장에도 달라붙어 신장염을 유발한다.
4) L-Form 해결은 Macrolide계 항균제
(1) L-form 은 세포벽이 없는 보균이다 베타락탐계 항생제는 세포벽에만 작용하는 항균제이므로 L-form에는 효과가 전혀 없다.
(2) 세균의 세포질 속에서 항균 작용을 발휘하는 항균제중에서 연쇄상구균에 잘 듣는 것은 Macrolide계 항균제다. 분자구조가 크다하여 마크로라이드라 부른다. 일명 Erythromycin계라고도 한다
(3) 1세대 에리스로마이신계는 1950년대에 개발되어 사용되어 온 것이므로 내성을 많이 일으키고 있다
(4) 최근에 개발된 3세대 Macrolide은 내성이 없고 더 광범위하게 작용한다.
(예: Roxythyromycin, Azythromycin)
5) 무조건 감기 걸리면 1주일요법
(1) 한번 류마치스열을 경험한 아이들은 연쇄상구균 감염에 걸릴 때마다 류마치스열을 앓기 쉽다
(2) 따라서 감기만 걸리면 무조건 1주일간은 항균요법을 실시하도록 권장하고 있다. 영국 정부는 류마치스열 예방에 Macrolide계를 지명까지 하고 있다.
6) 호흡기 감염균에 완벽한 조건
인후편도염, 부비강염, 중이염, 기관지염 등 호흡기감염을 일으키는 모든 병균과 세포 벽이 없는 균에 이르기까지 모두를 Cover할 수 있는 항균제는 제 3세대 Macrolide계 항균제다.
12. 녹농균 감염증 치료정도
1) 녹농균은 중증 입원환자 들이 병원 내에서 걸리는 감염증이다.
2) 암, 당뇨병, 만성요로감염증, 만성중이염, 만성기관지염 환자들이 면역기능이 저하될 때 이미 존재하는 상처부위를 통해 감염된다.
3) 악화되면 혈관과 조직을 파괴한다. 골수나 각막도 파괴한다.
4) 녹색농이 나오고 향긋한 냄새를 풍긴다.
5) 녹농균감염이 확인 되었거나 혼합감염 가능성이 예측될 때는 Aminoglycoside 주사와 녹농균에 다소 효과를 발휘하는 베타락탐계를 배합사용한다. 왜냐하면 Aminoglycoside는 독성 때문에 용량을 증가할 수 없다. 따라서 용량증가가 가능한 베타락탐계를 복합사용한다. 또한 녹농균 이외에도 혼합감염에 대하여 베타락탐계가 해결할 수 있기 때문이다. 이러한 베타락탐계로는 다음과 같은 것이 있다.
예) 세파계---------------Ceftazidim 등
페니실린계-------Piperacillin등
6) 상술한바의 주사투약시 녹농균에 듣는 경구용 항균제 퀴노론계를 병용투약한다
퀴노론계------------Cifloproxacin, Lomeofloxacin
13. Aminoglycosie 청각장애 : 아미노당계 주사제는 녹농균치료에 대해서 사용한다.
1)용량을 조금만 초과하거나 자주 사용하면 청각신경(와우곽내의 섬모형 신경)을 파괴시켜 영구적 청각장애를 유발하기 때문이다.
2)녹농균만 제외하고는 모든 균에 대해서 베타락탐계 항생제가 더 우수하기 때문이다.
3)빈도 높은 호흡기 감염균인 연쇄구균등에 듣지 않으며 요로감염균에 대해서도 퀴노론계가 우수하기 때문이다.
4)Aminoglycoside 주사를 연속 투약할 때는 반드시 신기능 검사를 하여 용량을 감량해야 한다.
5) 퀴노론계 와 세파계 구별사용 - 퀴노론계 항균제는 세파계 항생제보다 더 많은 종류의 균을 죽일 수 있다. 그러나 이는 세균 배양기내에서 실험해 본 결과다. 퀴노론계가 세파계보다 우수한 분야는 요로감염증, 장내감염증, 녹농균감염 세 가지. 그러나 호흡기 감염과 피부 감염에 대해서는 퀴노론계는 조직침투도가 낮기 때문에 임상효과면에서 세파계보다 뒤떨어진다. 또한 항균력과 조직 침투도가 동일한 경우라 할지라도 퀴노론계는 증량하면 독작용이 나타나므로 용량범위가 매우 좁다.
15. 세포내 감염균 항균요법 : 성병을 가장 많이 일으키고 있을 뿐 아니라 페렴을 일으키는 크라미디아균은 세포 내 감염이다. 따라서 인체세포 내 침투농도가 크고
핵 유전자에 무해한 항균제를 선택한다.
1) 대부분의 세균은 인체 세포 내로 들어오지 않고 세포 사이사이에서 증식하면서 감염증을 일으킨다. (바이러스는 세포내로 침입하여 핵에 붙어 증식한다.)
2) 그러나 세균 중 매우 적은 세균인 Chlamydia균은 인체 세포 내로 들어와서 발병한다.
3) 자신이 사용해야 할 에너지원인 ATP을 스스로 만들어내지 못하기 때문에 인체세포내의 ATP를 이용해야만 하기 때문이다.
4) 따라서 Chlamydia균을 제균하기 위해서는 세포 내 침투 농도가 높고 인체유전자에 무해한 Macrolide계 항균제를 선택한다.
세포 외 농도에 대한 세포 내 농도 배수
Roxithromycin--------------190배
Erythromycin---------------46배
Cefa계항균제--------------무효 (본질적으로 작용 못함)
Amoxycillin+Clavulante ------무효 (본질적으로 박용 못함)
5) Chlamydia성병은 임질과 유사한 증상을 지니고 있으며 성병 중 가장 많다. 임질에는 혼합 감염을 일으키고 있다. 뿐만 아니라 무증상인 경우가 많고 무증상상태에서 타인에게 전염시킨다. 따라서 모든 성병치료 시는 Chlamydia균에 유효한 항균제를 병용해야 한다.
5) Chlamydia균이 유발하는 페렴은 가벼운 페렴이다. 감기 비슷한 증상을 나타내며 마른기침을 한다. 통상 출퇴근 하면서 치료하는 경우가 많다.
16 외래환자용 항균제 선택 예
외래환자 방문 시 균검사와 항균제 감수성 검사를 하기란 불가능하다. 따라서 경험기준에 따라 항균제를 선택한다. 항균제가 올바로 선택된 경우는 투약후 2-3일내에 증상이 개선되기 시작한다. 2-3일내 반응이 없으면 항균제를 바꾸거나 재진단해야 한다.