[스크랩] TPN(Total Parenteral Nutrition)에 대하여
♠ 혈액종양환자의 TPN요법 ♠
A. TPN의 사용목적
B. TPN의 적용 및 지침
C. 영양소 요구량
D. TPN 투여경로와 주입 지침
E. Nursing care
F. 합병증
G. 혈액종양환자의 TPN
A. TPN의 사용목적
< 골식이식 환자의 영양관리의 목적 >
1. 무균의 식사를 통하여 감염을 예방하고,
2. 방사선 요법, 화학요법등의 치료시 적절한 영양 섭취를 통하여 좋은 영양상태를 유지
3. 이식된 조혈모세포가 생착되어 안전한 수준의 백혈구와 혈소판까지 회복될 수 있도록
충분한 영양을 공급하는 것.
< 골식이식 환자의 영양관리의 필요성 >
1. 골수 이식 환자들도 오심, 구토, 설사, 구강점막염, 구강건조증, 미각의 변화 등으로
음식 섭취의 어려움.
2. 골수이식후 한달간의 섭취 열량은 약 150 - 400Kcal정도.
( Negative Nitrogin Balance, 체조직의 소모를 방지하기 위해서는 TPN이 필요)
3. TPN은 전처치후부터 시작하여 식사 섭취율이 극히 떨어지는 시기인 이식후 1달 정도
열량 및 영양소를 공급하기 위해 이용.
4. 골수이식 환자는 잦은 수혈과 다량의 항생제가 투여되면서 과수화현상이 생길 수 있음.
(전체적인 수분의 조절을 위해 TPN의 농도를 변화 시키기.)
5. TPN과 식사 섭취량은 주의깊게 관찰.
섭취한 열량과 단백질은 매일 계산, 의무기록에 남김.
(이식후 2-3주후부터 식욕이 증가함을 보임.
이때부터 TPN은 점차 감소, 골수이식 3-4주후부터는 식사섭취만으로 영양의 공급이 가능)
ㄱ) GI기능이 임상적으로 이용가능한 상태일 경우, 장내 영양공급이 TPN보다 우선시 되어야 함.
ㄴ) 심한 질병이나 Stress상태에 있는 환자들은 대부분 경구 섭취가 불가능한 경우가 많음.
ㄷ) 입원환자들에게 보이는 굶주림은 단순한 영양실조와 달리 Fat의 감소 뿐아니라 체단백질양의
유통과 장단백질의 결핍증상을 동반함.
ㄹ) 항암치료에 대한 저항성 손실 및 면역체계 손상, 감염의 위험성 증대, 상처 회복이 지연됨.
ㅁ) 영양결핍이 심해질수록 이환율과 사망률 가능성이 증가함.
< TPN 적용 대상자 >
ㄱ)경구 또는 경장섭취가 불가능한 환자
ㄴ)위장관의 흡수 및 기능적인 능력이 완전치 못한 영양결핍 환자
예) 충분히 영양공급할 수 없는 심한 장절제, 장질환, 방사성 장염, 감염성 장질환,
심한 설사,Vomiting일 경우, Chemotherapy, RT & BMT Severe acute pancreatitis,
위장관 기능이 없는 심한 영양결핍환자, Hyperemeis, 위장의 Fistula,
장내 영양공급이 7-10일 이내에 실행되지 않을 때
1)동화작용을 촉진시키고 체중감소를 최소화하기 위해 충분한 열량공급
2)균감염이 없는 체중이 안정된 환자의 에너지 요구량:BEE(Basal Energy Expenditure)의 175%.
3)비율적인 열량 소비는 Leukemia, Lymphoma에서는 REE(Resting E.E)가 증가 함.
1)탄수화물은 간손상을 악화시키거나 유발할 수 있으므로 과량투여를 피해서 투여.
2) ketosis 방지, 신경계 Hematopoietic tissue에 필요한 최소량은; 100-150g/day .
(hypermetabolic 환자는 normal 환자에 비해 fat보다 glucose를 더 많이 이용하는 경향.
종양에 의한 glucose 대사 증가로 glucose 생성이 증가됨에도 불구하고 glucose 농도는 감소됨. )
1) 점막 손상으로 내인성 단백 손실이 Corticosteroid 사용으로 인한 심한 단백 결핍이 유발될 수 있다.
2) Diarrhea, 지방변증, 혈변이 계속될 때 단백 요구량 증가한다.
3) 단백 요구량 증가를 고려해 2.0g/kg/day(corticosteroid사용시)
mild stress; 0.8-1.0g/kg/day
moderate stress; 1.0-1.5g/kg/day
severe streee; 1.5-2.0g/kg/day
* caloric 요구량; burn> spesis> skeletal trauma> surgery
protein 요구량; burn> trauma> sepsis> infection
1) 필수 지방산 결핍방지 위해 2회/wks 공급
2) side effects - fever, chills, vomiting, chest or back pain
3) Rate; 1ml/mins로 시작(보통 1g/kg/day)
multi vitamine -지용성 Vit A,D,E. 수용성 Vit B,C. Vit K1 (2회/Wks)
| Recommendation/day | Max/L | 요구량 증가 | 요구량 감소 | |
|---|---|---|---|---|
| Na | 80 - 100 mEq(3-5mdlkg) | GI loss, sweating, intake 저하 | 울혈성심부전, 신부전 | |
| K | 80 - 100 mEg | 80mEg | GI loss, ampho B | // |
| Phos | 15 - 45 mM | 30mM | Refeeding syndrome, 영양물 흡수 불량 | 신부전 |
| Ca | 5 - 15 mEg | 9mEg | 영양물 흡수불량, Pancreatitis | |
| Mg | 10 - 20 mEg | 12mEg | GI loss, alcohol | 신부전 |
| Zn | 10 - 15 mg | diarrhea smallbowel fistula | // | |
| Cu | 0.5 - 1.5 mg/day | liver dysfuction |
(1) Peripheral과 Central의 투여 경로 비교
-- 결정에 주의할점; 영양치료의 목적으로 전체 영양인지 보조적인 영양인지,
영양 요구도 및 말초 정맥의 생존력, 치료 기간,
fluid intolerance cental line과 연관된 위험성, cost..
| Peripheral | Central | |
| Line | peripheral vein(arm site rotation) | subclanvian vein(hickman cath) |
| Calories | 2500kcl/day 이하 | 1일 필요량 |
| Dextrose | 5-10% dextrose와 아미노산 | 10% 이상에서 35%이하 |
| 기 간 | 1-2wks 이내 짧은기간 | 5일 - 수개월 |
| 목 적 | central line 불가능시 보조적인 열량공급 목적 | nonfuctional GI |
| 금 기 | 2주 이상 이용할 수 없다. | 5일이내 사용할 때, 응급 수술시 |
| 장 점 | 투여가 간편하고 안전하다. | 필요한 영양분을 적은 양의 수액으로 장기간 공급가능 |
| 단 점 | 필요한 영양분 투여를 위해서는 많은 양수액 투여 필요하지만 600mosm/L이상 투여시 정맥염 발생. | 감염, catheter에 의한 외상으로 인하여 대사 이상이 생길 수 있다. |
| 주입속도 | 예정된 최대속도로 시작하여 서서히 감소. (40ml/hr로 시작하여 20ml/hr씩 감소) | 서서히 증가 48-72hrs에 걸쳐 예정된 최대 속도에 도달. 24hrs에 서서히 감소 또는 2-4hrs동안 40ml/hr까지 감소시킨후 끊음 |
(*일정한 주입 속도는 glucose control을 위해 중요하다. Infusion pump를 사용하여 일정한 rate를 유지하고 catheter life를 연장한다.)
(2) drug compatible in TPN
원칙적으로 TPN에 직접 또는 간접(동일 set나 Catheter의 Y-site injection)으로 약물을 혼합하는 것은 권장되지 않는다. 그 이유는
첫째 잠재적인 상반성이 있고,
둘째 약제의 운동성면에서 intermittent infusion이 더 적당할 때,
셋째 central line의 contamination 이 우려된다.
drug의 안정성과 적합성에 대한 data가 아직은 부족한 실정이다. 장점으로는
첫째, 불필요한 fluid 투여의 감소
둘째, cost, 인력, 시간 절감의 효과가 있으며
셋째, contamination 방지.
a) insuline; recombinant human Insulin 만 mix 가능.
bottle or bag에 흡착 논란이 있으나 50-100%까지도 회복률이 있다고 한다.
b) albumin ; 35.5g/L TPN 까지 MIX 가능. bacterial & fungal growth의 가능성이 있음.
c) aminophylline.
d) steroid ; hydrocortisone, methylprednisolone.
e) Ranitidine, Famotidine, cimetidine.
f) Metoclopramide, furosemide.
g) antibiotics --> 상반된약; amphotericin B, ampicillin, cephradine, flagyle, bivon, phenytoin.
( 다른 line 잡기 힘든 경우에만 piggy bag을 이용하여 같은 catheter로 infusion 한다.)
1. TPN solution을 투여하기 직전 침전, 변색여부등을 관찰한다.
2. catether는 single lumen cathter가 좋다.(cotamination예방)
3. 새 bag을 걸때는 새 set를 사용한다.
4. dressing 은 3회/wks.(wet, loose한 경우에도 change함)
cath related sepsis -candida, albicans(백체), staphylococcus, epidermidis, klebsiella.
5. Monitoring ; B.Wt, V/S, I/O, 혈청 전해질, 뇨중 글루코오즈, BUN 2-3 회/wks
(CBC, PT/PTT, Ca, phosphorus,Mg)skin, mouth, hair에 대한 위생에 주의한다.
6. 합병증 예방과 조기 발견이 중요하다.
- 1. 역학적 합병증
- (1)Pneumothroax. --거의 대부분. 무증후성 또는 늑막성 흉통. subclavian artery injury.
(2)air embolism -- sharp centrally located chest pain. catheter embolism
(3)thoracic duct injeury. (4)catheter 변위 -- internal juglar vein. neck pain, swelling, venous thrombosis (peripheral TPN시 정맥염, neck edema, shoulder & back & arm & neck pain)
Tx) Low thrombogenicity catheter 사용; silicon. catheter 제거. heparin으로 anticoagulation 치료. - 2. 감염성 합병증
- (1) urinary tract, wounds, lung등에 이미 존재하고 있는 감염과 관련하여 발병하는 경우.
(2) solution contamination.
(3) catheter sepsis (12-25%)
원인) TPN line 대부분을 손으로 다루기 때문. failure of bacterial filters. 부적당한 catheter 위치로 계속 공급되었을 때.(cathete시 skin preparation 및 dressing care 문제),br> 원인균) skin flora & fungal.
증상) fever, chills, bacteremia, glucose intolerance.
요인) bladder cathter, IV catheter, open wounds가 있는 환자.,br> 광범위한 세균의 종류에 대해 효과가 있는 항생물질, steroid, chemo Tx, radio Tx, 면역억제제를 투여 받는 영양불량pts.
예방) 무균적 조제, 적절한 catheter 관리. 불필요한 예방의 항생제 사용제한.
치료) catheter 제거, anti 사용.(4) candidiasis
홍반, itching, oral mucosa, viginal mucosa, hemoptysis, cough, fever, flank pain, hematuria, headache, seizurre, orbital pain. - 3. 대사성 합병증
- ●Hyperglycemia : FBS ≥ 200mg/dl
원인; dextrose 과다 공급, DM, steroid, stress, infection, pancreatitis, peritoneal dialysis. 치료; dextorse 감량 또는 infection rate 감소. insulin 추가.
---TPN 부작용에 환자가 둔감한 경우 발생.
Tx) glucose 와 osmolarity 의 점진적 개선, aggressive hydration TPN d/c, insuline therapy, K 보충.●Hypoglycemia : FBS ≤ 75mg/dl
●Hepatic dysfuction
요인)
--- TPN의 조성, 기간, 환자의 나이.1.Liver enzyme elevation
2주 이상 TPN 투여 환자의 80 % 이상에서 나타남.
증상) GOT/GPT 상승 -- TPN시작 10-15일 동안 3-7배 까지 상승 -> D/C후 서서히 회복.
Alk.phosphatase 상승.
2.steatosis (지방증) --문맥 주변의 감염
3.cholecystitis
4주이상 장기간 투여 환자의 30-50%.
NPO 지속시 담낭에 sludge와 담석 형성.
--> cholecystokinin (IV) 또는 Fat(oral) 투여원인)
---계속적이거나 과도한 dextrose 주입, oral intake 부족, 필수 지방산 결핍, 문맥의 독혈증, 불균형한 아미노산, 변성된 TPN의 공급으로 독성 발현.주의)
가능한 장기를 사용하고 과식하지 말 것, 균형된 calroie기질 사용. hepatitis, 담폐쇄, 간독성 drug, sepsis 등을 고려해야 할 것이다.●Hypophosphatemia
증상) muscle weakness, 호흡근 반사 소실, tremor, anorexia, rhematic symptom.
●Hypokalemia
원인) diarrhea, nausea, vomiting, suction. TPN 또는 TPN insulin에 의한 potassium이 cell내로 이동 촉진됨. glucosuria ;뇨중 K 배출 유발.
대사성 alkaliosis, 호흡성 alkaliosis. 증상) muscle weakness, paralytic ileus, N/V, EKG change, Hyperglycemia●기 타
1. 혼수, 기면 - TPN 시작 1-2일후에서 6-10일까지 지속된 경우. 대부분의 경우 평상시보다 더 피곤하고 힘이 없는 느낌이다.
2. refeeding syndrome. - 심한 영양결핍 환자인 경우. edema, CHF, K. Mg. phos level 저하. glucose 과민성, 기면, confusion, weakness, coma 까지도 나타날수 있으므로 심한 영양결핍 상태인 경우 조심스럽게 시작하고 electrolyte, mineral등을 조절하면서 서서히 증량하는 것이 중요하다.
3. tachycardia
4. headache - solution infusion rate와 통증 정도는 직접적인 관계가 있다.
5. BUN 상승.
6. Allergic reaction
lipid는 dyspnea, flushing, cynosis, N/V, headache 등. vitamin는 thiamine.
(1) Cancer cachexia의 병인 및 증상
Wt loss; anorexia, 대사의 변화에 의한 증상. 이화작용으로 탄수화물, 지방, 단백질이 분해되어 숙주의 영양분을 계속 끌어쓴다. Transferrin, total protein, albumin등도 다른암에 비해 낮다. 특이한 결핍 문제는 치료, 영양결핍, Ca 자체가 복합적으로 작용함. 원인; circulating facter-cachectin, interleukin 등.
(2) 아미노산의 효과
-
arginin; 면역체계의 활성화. thymus 크기의 증가, T-cell반응성 증가. Macrophage의 세포독성, phagocytosis 증가. T helper cell 활성화 증가. 수술후 lymphocyte proliferation의 빠른 회복. 상처회복율의 증대. urea cycle 활성화, insulin 분비 증가.
Glutamine; 장관벽 세포의 주요 열량원 화학요법으로 인한 위염 발현 감소.(3) cancer 환자에 있어서의 TPN의 효율성
생존율, 항암치료의 내성, 이환율 측면에서 살펴볼 때 결론적으로 뚜렷한 효과를 밝힐수는 없다.
*** TPN의 비효율성***
⒜ 체중감소가 없으면서 단기간의 항암치료만을 받는 성인 환자의 경우 TPN사용은 효과적이지 않다.(생존율 증가, 약물의 사용량 증가, 약물독성 감소등에 효과가 없었다.)
⒝ Host를 회복시키기 위해 투여된 TPN이 종양의 크기 즉 암세포 복제에 자극 효과를 나타내는 특정 영양소가 화학요법, 방사선 요법에 대한 반응을 더 증가시켰다. cf) 동물실험에서 tumor, size, wt 증가. ---> 역이용하면 MTX, Doxorubicin의 경우 TPN을 먼저 투여하여 Tumor cell이 분할할 때 항암 제를 투여한다.(4) TPN 의 실제 적응증과 효과
1. Stomach Ca -- 외과 환자의 80%이상(gastrectomy이후 효과적) cancer cachexia에서 벗어나면 보정이 가능.
2. BMT 전후
3. Chemo후 complete remission 되어 종양은 없으면서 영양은 결핍된 환자는 TPN이 숙주를 보호하는 효과를 갖는다.
4. tumor 성장이 비교적 느리고 장기 치료를 요하며 생존이 기대되는 경우 항암제의 독성을 줄이기 위해 사용가능하다.
5. 치료가 효과적이고 단지 영양적인 문제만 관련된 경우 즉, 최소 tumor burdden이 있으며 항암치료에 대한 반응이 좋은 경우.
논문에 의하면 high dose chemotherapy 시에 TPN을 투여한 경우 nausea, vomiting 등의 감소는 특별히 보이지 않으나 Lab 소견상 total protein, albumin, reninol binding protein 등의 protein sparing 효과가 관찰되었다.** 금기 ; 진행된 말기 환자, 항암치료에 전혀 반응이 없는 경우. TPN은 영양결핍 상태를 역전시키는데 효과적이나 암세포에 대항하는데는 그렇지 못하다. 다양한 형태의 항암치료를 받는 환자에 있어 일상적인 TPN사용은 적응증이 되지 않는다. 따라서 OP, Chemotherapy, Radio therapy를 받는 영양결핍이 없는 성인 환자에 있어서 TPN을 사용하지 않는다.
(5) 혈액종양 환자
- 고형암에 비해 합병증 비율이 더 높고 복잡한 양상을 띤다.
- Diarrhea, fever, stomatitis, electrolyte disorder, glucose intolerance.
- Multi-organ failure(백혈구 침투, 투약 유도등)
- 합병증; blood glucose 상승, electrolyte disorder, GOT/ GPT 상승 등 일반적으로 Lung, Liver, kidney이상이 있는 경우 더 잘 나타나며 TPN 효과가 떨어진다.
- 투여; 다른 영양부족 환자와 같은 guidline 으로 투여한다. 좀 더 세심한 monitoring 이 필요하다
| 출처 : | 행복하려면 평범하도록 노력 | 글쓴이 : 웃음꽃맘 원글보기  |